[Nội khoa] Bài giảng tràn khí màng phổi

Định nghĩa

Tràn khí màng phổi là sự tích tụ khí trong khoang màng phổi gây xẹp phổi thứ phát.

Có hai loại tràn khí màng phổi: tự nhiên và chấn thương.

Tràn khí màng phổi tự nhiên được chia thành nguyên phát và thứ phát. tràn khí màng phổinguyên phát xảy ra ở người trẻ, tràn khí màng phổithứ phát thường xảy ra ở người có bệnh ảnh hưởng đến phổi.

Sinh lý bệnh

Áp lực trong khoang màng phổi âm tính so với áp lực trong phế nang trong toàn bộ chu kỳ hô hấp. Áp lực âm này là do khuynh hướng phổi bị xẹp và lồng ngực phồng ra. Áp lực âm trong khoang màng phổi không đồng nhất, với độ chênh 0,25 cm nước cho mỗi cm từ đỉnh xuống đáy. Ở đỉnh, áp lực âm hơn đáy nên làm cho phế nang căng dãn hơn.

Khi có sự thông thương giữa phế nang và khoang màng phổi , không khí sẽ từ trong phế nang đi vào khoang màng phổi cho đến khi có cân bằng về áp lực hay đến khi lỗ thủng được hàn gắn.

Không khí có thể bóc tách dọc theo bao phế quản – mạch máu ở giữa và tạo ra tràn khí trung thất, dưới da, tràn khí màng phổihay có thể bóc tách tới phần phổi ngoại biên. Sự bóc tách ngoại biên của không khí có thể tạo ra một túi khí bên trong hay ngay dưới màng phổi tạng.

Hậu quả sinh lý bệnh của tràn khí màng phổilà giảm VC và PaO2, giảm TLC, giảm FRC, giảm DLCO, không khí trong khoang màng phổi làm mất đi sự chênh lệch áp lực màng phổi và thể tích phổi từng vùng dẫn đến thông khí không đồng nhất.

Sự tái hấp thu khí trong khoang màng phổi

Tái hấp thu khí do sự khuyếch tán khí từ khoang màng phổi vào máu tĩnh mạch. Vận tốc tái hấp thu phụ thuộc vào bốn yếu tố sau đây:

Sự chệnh lệch áp lực giữa khoang màng phổi và máu tĩnh mạch .

Đặc tính khuyếch tán của khí trong khoang màng phổi . Oxy hấp thu nhanh hơn Nitơ 2 lần.

Vùng tiếp xúc giữa khí và màng phổi.

Tính thấm của bề mặt màng phổi. Màng phổi dày, xơ hoá hấp thu kém hơn màng phổi bình thường .

Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng chính là đau ngực và khó thở, xảy ra trong 95% bệnh nhân. Các triệu chứng ho, ho ra máu cũng có thể gặp, một số ít bệnh nhân không triệu chứng.

Tràn khí màng phổi tự phát thường xảy ra lúc nghỉ ngơi và < 10% xảy ra trong lúc gắng sức. Trong tràn khí màng phổitự phát có cả khó thở và đau ngực và đau ngực thường biến mất trong 24 giờ đầu.

TKMP thứ phát thường có triệu chứng nặng hơn và khó thở thường nhiều hơn mức độ tràn khí. Ở bệnh nhân COPD, kể cả tràn khí màng phổilượng nhiều cũng có thể khó phát hiện.

Triệu chứng thực thể

Dấu hiệu sinh tồn thường bình thường.

Lồng ngực bên tràn khí có thể to hơn và di động kém hơn khi thở, rung thanh giảm nhiều, gõ vang, rì rào phế nang giảm hoặc mất. Có thể nghe dấu Hamman : tiếng Click đồng thời với nhịp tim nhưng ảnh hưởng bởi hô hấp và tư thế.

Tim nhanh > 140 lần/ phút, hạ huyết áp, tím tái, lệch khí quản, gợi ý khả năng tràn khí màng phổiáp lực.

Cận lâm sàng

Khí máu động mạch

PaO2 giảm, PaCO2 giảm do tăng thông khí. Khi tràn khí màng phổi> 25% thể tích phổi, shunt phổi xảy ra và PaO2 có thể giảm nặng.

ECG

TKMP trái có thể thấy những thay đổi ECG gợi ý nhồi máu cơ tim vùng trước bên. Trục QRS chuyển phải và tim xoay theo chiều kim đồng hồ gây giảm điện thế sóng R vùng trước tim, giảm biên độ QRS, T âm vùng trước tim. Hình ảnh này khác với nhồi máu cơ tim xuyên thành do không có ST chênh và sóng Q sâu. Biến đổi ECG trở về bình thường khi bệnh nhân ngồi hay nằm nghiêng phải.

X quang

Vùng sáng vô mạch ở vùng ngoài thành ngực có thể thấy rõ bờ màng phổi tạng. Khi bệnh nhân ngồi hay đứng, khí tập trung ở đỉnh và khi bệnh nhân nằm khí di chuyển lên mặt trước lồng ngực khó phát hiện hơn

Chẩn đoán phân biệt với bóng khí hay nang có thành mỏng, đặc biệt những trường hợp tràn khí màng phổikhu trú, đôi khi cần phải chụp CT scan ngực .

Tràn khí màng phổi xảy ra đồng thời với tràn khí màng phổitrong 2-25% trường hợp, tràn máu – tràn khí xảy ra trong 2 –3% tràn khí màng phổitự nhiên, do rách mạch máu ở vùng dính màng phổi thành và tạng khi phổi xẹp lại.

Dựa vào X quang phổi có thể ước lượng thể tích tràn khí màng phổi, theo công thức của Light:

% PNX = 100 – (L3/T3).

L: đường kính phần phổi bị xẹp.

T: đường kính nửa bên lồng ngực.

Các hội chứng

Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

Xảy ra thường nhất ở người nam 30 – 40 tuổi, tỷ lệ nam/ nữ = 6/1 – 3/1.

Có ghi nhận yếu tố gia đình, HLA A2B40 hay giảm anpha 1 antitrypsin M1 M2 là những yếu tố nguy cơ.

Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ tràn khí màng phổitự nhiên. Nguy cơ tràn khí màng phổitự nhiên ở nam tăng 20 lần ở người nam hút ½ gói thuốc/ngày, tăng 100 lần nếu hút 1 gói /ngày so với người không hút thuốc lá.

Bệnh nhân thường có khuynh hướng cao và gầy hơn dân số chung, do áp lực màng phổi âm nhất ở đỉnh và mức độ âm liên quan với chiều cao của phổi, phế nang của người cao bị áp lực keo căng hơn. Hiện tượng này có thể dẫn đến việc hình thành những blebs dưới màng phổi.

Một số trường hợp tràn khí màng phổitự nhiên được di truyền theo gen trội , một số khác có thể liên quan đến di truyền gen lặn liên quan đến nhiễm sắc thể giới tính X.

Nguyên nhân thường gặp nhất là sự vỡ các blebs hoặc bullae dưới màng phổi ở phân thùy đỉnh của thuỳ trên.

Bệnh sinh của các blebs và bullae này chưa được rõ, có lẽ do bất thường nội sinh các mô liên kết như hội chứng Marfan , viêm tiểu phế quản và căng phế nang quá mức với thông khí bàng hệ kém.

Blebs được nhìn thấy chỉ 20% trường hợp trên phim X quang, CT scan ngực giúp tìm thấy những blebs nhỏ. Khi soi màng phổi, 80 –100% trường hợp các blebs được chứng minh.

Tỷ lệ tái phát khoảng 25%, thường xảy ra trong vòng hai năm đầu tiên và tốc độ tái phát tăng ở những lần tiếp theo (60% sau lần 2, 83% sau lần 3) 75% tái phát cùng bên, 5- 10% tái phát đối bên.

Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát

Do biến chứng vỡ các phế nang của bệnh lý tại phổi và không liên quan đến chấn thương.

COPD thường gặp nhất, xơ nang khoảng 12,5%. Các bệnh tại phổi khác như: hen phế quản, Sarcoidosis, lao, xơ hoá phổi chưa rõ nguyên nhân, bệnh u hạt tăng Eosinophile, lymphangioleiomyomatosis, viêm phổi cấp do vi khuẩn (tụ cầu), viêm phổi do P. carinii, áp-xe phổi, điều trị tia xạ, K phế quản, K phổi di căn (đặc biệt là Sarcoma), nhồi máu phổi, xuất huyết phổi chưa rõ nguyên nhân, bệnh lý proteinosis phế nang, cocidiomycosis xơ hoá chưa rõ nguyên nhân, bệnh Von Reclinghausen, bệnh u hạt Wegener, hoá trị liệu K.

Tràn khí màng phổi do chấn thương

Các thủ thuật thường gây tràn khí màng phổilà chọc hút xuyên thành ngực (30%), đặt CVP (3-6%), chọc tháo dịch, sinh thiết xuyên phế quản , sinh thiết gan, phong bế thần kinh liên sườn, soi trung thất và mở khí quản , thở máy.

Tràn khí màng phổi thường không phát triển ngay sau khi thủ thuật mà thường xảy ra trong vòng 24 giờ .

Chấn thương xuyên thấu hay không xuyên thấu, chấn thương đụng dập có thể kết hợp với gãy sườn. Nguyên nhân là do tăng đột ngột độ chênh áp giữa phế quản và bao phế quản – mạch máu lân cận gây rách phế nang. Sự bóc tách của không khí qua khoảng không khí gây tràn khí màng phổihoặc tràn khí trung thất.

Đôi khi tràn khí màng phổiđi kèm với tổn thương khí quản-phế quản-thực quản. Trường hợp này nên soi phế quản nếu bệnh nhân có ho ra máu hay tràn khí màng phổikéo dài. 80% tổn thương khí quản – phế quản nằm trong vùng 2,5 cm cách carina , thường ở bên phải nơi tiếp xúc giữa phần sụn và phần màng, phế quản gốc và khí quản vùng cổ cũng là vị trí tổn thương thường gặp.

Tổn thương thực quản do chấn thương gây tràn khí – tràn dịch màng phổi. Đa số bệnh nhân vỡ thực quản đoạn ngực cũng than khó nuốt và thực quản trung thất. Amylase trong dịch màng phổi tăng là xét nghiệm truy tìm đáng tin cậy của vỡ thực quản. Nếu nghi ngờ, chụp thực quản cản ngay nếu được. Vỡ thực quản, nếu không điều trị sẽ gây viêm trung thất và sốc nhiễm trùng, nên cần phải chẩn đoán sớm.

Tràn khí màng phổi liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt

Tràn khí màng phổi thường xảy ra kèm theo chu kỳ kinh và thường tái phát. Là một bệnh hiếm với < 100 cas được báo cáo trong y văn.

Tỷ lệ khoảng 3-6 % tràn khí màng phổitự nhiên ở nữ.

Tuổi 30 – 40, tràn khí màng phổixảy ra 48 – 72 giờ sau khi hành kinh, 90 – 95 % ở bên phải.

Bệnh sinh không rõ, 20 –40% nữ tràn khí màng phổicó lạc nội mạc tử cung. Giả thiết cho rằng nội mạc tử cung lạc chỗ ở màng phổi và/ hoặc cơ hoành chịu trách nhiệm cho TKMP, tuy nhiên chỉ 1/3 nữ có lạc nội mạc lúc mở lồng ngực. Có giả thiết khác cho rằng không khí ở bụng vào xoang ngực qua cá khe hở ở cơ hoành trong thời gian hành kinh , những lạc nội mạc tử cung trong phổi gây ra tắc tiểu phế quản và sản xuất Prostaglandin F2 (gây co thắt tiểu phế quản và mạch máu.

Điều trị: Dùng thuốc ngừa thai, Danazol, một androgen yếu ức chế sự rụng trứng, cắt tử cung, buồng trứng.

Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải

2 – 5% bệnh nhân AIDS có tràn khí màng phổikhông liên quan tới chấn thương hay thủ thuật.

Bệnh nhân hít Pentamidin và viêm phổi do P. carinii là có nguy cơ cao nhất. 95% tràn khí màng phổiở bệnh nhân viêm phổi do P.carinii đang diễn tiến, do đó người ta khuyên nên điều trị viêm phổi do P.carinii ở bất kỳ bệnh nhân nào bị AIDS có tràn khí màng phổitự nhiên.

Một số lớn bệnh nhân tràn khí màng phổi /AIDS được nghĩ là thứ phát từ 1% các kén dưới màng phổi/bệnh nhân AIDS với viêm phổi do P.carinii.

Tổn thương thường ở đỉnh phổi gồm những phế nang hoại tử chứa đầy P. carinii.

Do bản chất hoại tử của viêm phổi nên tràn khí màng phổitự nhiên rất khó điều trị. Không khí dò liên tục cần phải dẫn lưu từ 3-4 tuần và ¼ trường hợp cần phải giải phẩu. tràn khí màng phổi/ AIDS cũng xảy ra với nhiễm trùng do vi trùng sinh mủ, Kaposi ‘s sarcoma, CMV, và Mycobacteria.

Điều trị

Điều trị bảo tồn

Chỉ định: tràn khí màng phổikín, lượng khí ít, không rõ nguyên nhân, lành tính, phổi không bị đông đặc hay xẹp nhiều, không có bội nhiễm trong khoang màng phổi. Người bệnh và thầy thuốc có đủ điều kiện theo dõi.

Theo dõi sự hấp thu khí và phổi nở lại bằng lâm sàng và X quang. Thời gian theo dõi tuỳ vào mức độ tràn khí và độ nở của phổi. Khả năng hấp thu của khoang màng phổi rất ít, chỉ từ 0.5 -1 ml/ngày nên thời gian theo dõi khoảng 20 – 30 ngày.

Các phương pháp xử trí bằng chọc hút, dẫn lưu khí

Bảng tóm tắt các chỉ định điều trị tràn khí màng phổi

Lâm sàng	Hướng điều trị
Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
Tràn khí màng phổilượng ít (< 10-20%), không khó thở	Theo dõi (a)
Tràn khí màng phổi > 10-20% hoặc khó thở khi gắng sức	Chọc hút hoặc dẫn lưu bằng kim luồn (b)
Tràn khí màng phổi tái phát	Đặt ống dẫn lưu
Tràn khí màng phổi thứ phát (biến chứng của bệnh phổi kèm)	Đặt ống dẫn lưu
Tràn khí màng phổi do thủ thuật chẩn đoán và điều trị
Tràn khí màng phổilượng ít (< 10-20%), không khó thở	Theo dõi
Tràn khí màng phổi > 10-20% hoặc khó thở	Chọc hút hoặc dẫn lưu bằng kim luồn
Tràn khí màng phổi do chấn thương	Đặt ống dẫn lưu
Tràn khí màng phổi 2 bên
Tràn khí màng phổi lượng nhiều (xẹp phổi hoàn toàn)
Chọc dò hay dẫn lưu tối thiểu bằng kim luồn không hiệu quả
Tràn khí màng phổi dai dẳng hoặc dò phế quản màng phổi
Tràn khí tràn dịch, tràn khí tràn máu màng phổi
Tràn khí màng phổi tăng áp lực (c)

(a): cần chụp X quang phổi ít nhất 1 lần/ngày cho đến khi lượng tràn khí không tăng thêm

(b): cần chụp X quang phổi ngay để xem phổi có nở ra không, sau đó lặp lại để kiểm tra sự tái phát.

(c): cần chọc dò màng phổi giải áp ngay nếu chưa thể đặt ống dẫn lưu ngay lập tức

Dẫn lưu màng phổi

Vị trí đặt dẫn lưu màng phổi thường cùng ở vị trí chọc hút: khoảng liên sườn 2-3 đường trung đòn (nếu dùng trocart) hoặc khoảng liên sườn 5 đường nách giữa (nếu dùng ống dẫn lưu kiểu Argyl/Sherwood). Ống dẫn lưu phải được nối với hệ thống dẫn lưu kín, một chiều, vô trùng, hút liên tục với áp lực trung bình là (- 20cmH20).

Nếu không còn tràn khí, ống ngực được rút ra sau khi theo dõi 12 – 24 giờ. Nếu tràn khí > 72 giờ có thể chỉ định mổ và có thể gây dính màng phổi.

Gây dầy dính màng phổi

Talc và Tetracycline là phổ biến và hiệu quả nhất.

Minocycline và Doxycyline là thuốc thay thế tetracycline.

Doxycyline (0,5 – 1 g/ 50-100ml NaCl 0,9%).

Minocycline (600mg / 50 –100 ml NaCl 0,9%).

Điều trị ngoại khoa

Tuỳ theo bóng khí lớn hay nhỏ, rò phế quản nhiều hay ít, tình trạng nhu mô phổi còn lại, tình trạng dầy dính, ổ cặn màng phổi mà có thể mở lồng ngực cắt bỏ các bóng khí, cắt hoặc vùi chổ rò, cắt phổi, cắt phân thuỳ hạn chế…