Phần này nói về điều trị triệu chứng của bệnh không thể điều trị bằng phẫu thuật (giai đoạn IV).
Điều trị tia xạ
Điều trị tia xạ triệu chứng có thể được khuyên dùng cho những ung thư tại chỗ giai đoạn muộn có di căn xa nhằm kiểm soát loét, đau và những biểu hiện khác ở vú và hạch vùng. Chiếu tia xạ vào vú và thành ngực, hạch nách, vào bên trong vú và hạch thượng đòn cần được làm để điều trị u tại chỗ giai đoạn muộn và tổn thương không thể phẫu thuật được khi không có dấu hiệu di căn xa. Một số ít bệnh nhân trong nhóm này được điều trị mặc dù xâm lấn vú rộng và có di căn hạch vùng. Điều trị hóa chất hỗ trợ cần xem xét sử dụng cho những bệnh nhân này.
Tia xạ triệu chứng cũng có giá trị trong điều trị các di căn xương và phần mềm để kiểm soát đau và tránh gãy xương. Điều trị tia xạ đặc biệt hữu ích trong điều trị di căn xương và tái phát thành ngực.
Điều trị thay thế hormon
Bệnh đã có di căn có thể đáp ứng với điều trị nội tiết kéo dài bằng sử dụng các hormon (ví dụ estrogen, androgen; progesteron) cắt bỏ buồng trứng, tuyến thượng thận, tuyến yên, hoặc dùng các thuốc chiếm vị trí thụ thể hormon (ví dụ kháng estrogen) hoặc ức chế sự tổng hợp hormon (ví dụ, aminoglutethimid). Sử dụng hormon thường có hiệu quả nhiều hơn ở phụ nữ sau mãn kinh. Nếu điều trị thì phải dựa trên sự có mặt của thụ thể estrogen protein trong khối u nguyên phát hoặc khối di căn, tuy nhiên tỷ lệ đáp ứng gần như bằng nhau ở phụ nữ tiền mãn kinh và sau mãn kinh. Đáp ứng tốt với sử dụng hormon thấy ở khoảng 1/3 bệnh nhân ung thư vú có di căn. Những người có khối u có các thụ thể estrogen thì đáp ứng khoảng 60% và có thể lên đến 80% ở những bệnh nhân có khối u cùng có các thụ thể progesteron. Vì chỉ có 5 – 10% phụ nữ có khối u không có các thụ thể estrogen nên họ không nên điều trị bằng hormon ngoại trừ các trường hợp đặc biệt như bệnh nhân già yếu không chịu đựng được điều trị hóa chất.
Bởi vì chất lượng cuộc sống giảm ít trong thời gian sử dụng các hormon hơn là sự suy giảm chất lượng sống sau điều trị hóa chất độc với tế bào nên tốt nhất là sử dụng nội tiết tố đầu tiên trong các trường hợp mà chưa biết về tình trạng thụ thể estrogen của khối u. Tuy nhiên, nếu không biết về tình trạng thụ thể estrogen nhưng bệnh tiến triển nhanh hoặc lan tối các cơ quan nội tạng thi điều trị bằng nội tiết ít khi đạt kết quả và có thể làm lãng phí thời gian qúy giá.
Nói chung, chỉ sử dụng một loại điều trị hệ thống trong một thời điểm trừ khi cần thiết phải chiếu tia vào tổn thương gây phá vỡ cấu trúc của xương chịu lực trong khi bệnh nhân đang điều trị phác đồ khác. Phác đồ chỉ thay đổi nếu bệnh tiến triển rõ và không thay đổi nếu bệnh ổn định. Điều này đặc biệt quan trọng đối với những bệnh nhân có di căn xương phá hủy cấu trúc xương vì những thay đổi nhỏ ở những tổn thương này khó phát hiện bằng chụp X quang. Một phác đồ điều trị mà cùng một lúc có tác dụng độc hại ít nhất và có nhiều tác dụng tốt nhất là sử dụng honnon.
Sự lựa chọn điều trị nội tiết dựa trên tình trạng kinh nguyệt của bệnh nhân. Những phụ nữ trọng khoảng 1 năm sau kỳ kinh cuối cùng được xem là tiền mãn kinh trong khi những phụ nữ ngừng kinh nguyệt hơn 1 năm về trước được coi là sau mãn, kinh. Sự lựa chọn điều trị đầu tiên được xem như sử dụng hormon lần đầu, điều trị nội tiết tiếp theo được gọi là sử dụng hormon lần hai hoặc lần thứ ba.
Bảng. Các chế phẩm hormon thường dùng để kiểm soát ung thư vú di căn
|
Thuốc |
Tác dụng |
Liều uống thông thường |
Các tác dụng phụ chủ yếu |
|
Tamoxifen (Nolvadex) |
Kháng estrogen |
10 mg x 2 lần mỗi ngày |
Nóng đỏ toàn thân, đái máu, viêm tĩnh mạch huyết khối, phát ban |
|
Diethylstilbestrol (DES) |
Estrogen |
5 mg x 3 lần mỗi ngày |
Ứ dịch, đái máu, viêm tĩnh, mạch huyết khối, buồn nôn |
|
Megestrol aetate (Megace) |
Progestin |
40mg x 4 lần mỗi ngày |
Ứ dịch |
|
Aminoglutethimid(1) (Cytádren) |
Ức chế aromatase |
250 mg x 4 lần mỗi ngày |
Suy tuyến thượng thận, ban đỏ ở da, các phản ứng thần kinh |
(1) Được sủ dụng cùng với hydrocortison.
Bệnh nhân tiền mãn kinh
(1) Điều trị bằng hormon lần đầu
Tamoxifen là thuốc kháng estrogen tốt được lựa chọn để điều trị nội tiết cho bệnh nhân tiền mãn kinh. Tamoxifen thường dùng đường uống với liều 10 mg x 2 lần/ ngày . Hiện nay có ít nhất 2 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy không có sự khác nhau đáng kể thời gian sống thêm hay đáp ứng với điều trị giữa điều trị bằng tamoxifen và cát buồng trứng hai bên. Hầu hết các bác sĩ thích dùng tamoxifen hơn là cất buồng trứng vì ít gây ảnh hưởng đến cơ thể và có ít tác dụng phụ. Vẫn còn nhiều tranh cãi về liệu sự đáp ứng với tamoxifen có báo hiệu sự thành công bằng sử dụng nội tiết tố khác hay không.
Cắt buồng trứng hai bồn là một lựa chọn hợp lý cho sử dụng hormon lần đầu ở phụ nữ tiền mãn kinh. Nó có thể cho kết quả nhanh và an toàn bằng phẫu thuật.
Nếu bệnh nhân không có khả năng phẫu thuật thl có thể chiếu tia vào buồng trứng. Tuy nhiên, chiếu tia vào buồng trứng không nên dùng cho bệnh nhân khoẻ mạnh bởi vì có tỷ lệ biến chứng cao và cần nhiều thời gian hơn để có kết quả. Cắt buồng trứng là công việc đoán chừng bởi loại bỏ estrogen, progestin và androgen là những chất kích thích tăng trưởng khối u. Sự thuyên giảm trung bình khoảng 12 tháng.
(2) Điều trị hormon lần thứ hai hoặc thứ ba
Mặc dù những bệnh nhân không đáp ứng với tamoxifen hoặc cắt buồng trứng cần được điều trị bằng các thuốc độc với tế bào nhưng những bệnh nhân có đáp ứng sau đó lại không đáp ứng thì có thể đáp ứng với loại điều trị nội tiết khác.
Sự lựa chọn ban đầu cho sử dụng nội tiết lần thứ hai vẫn chưa được xác định rỗ. Cắt tuyến thượng thận hoặc cắt tuyến yên làm thoái lui bệnh xấp xỉ 30 – 50% bệnh nhân có đáp ứng trước đây với cắt buồng trứng. Tuy nhiên những thủ thuật này hiện nay hiếm khi được thực hiện. Những bệnh nhân đầu tiên đáp ứng với cắt buồng trứng nhưng sau đó không đáp ứng cần được điều trị tamoxifen. Nếu điều trị này thất bại thì dùng aminoglutethimid là một chất ức chế tổng hợp hormon thượng thận và khi kết hợp với một corticosteroid sẽ có tác dụng điều trị như “cắt tuyến thượng thận nội khoa”. Megestrol là một chất progesteron. Cả hai thuốc đều gây tỷ lệ tử vong và suy giảm sức khoẻ ít hơn là cắt tuyến thượng thận ngoại khoa, có thể ngừng điều trị nếu bệnh thuyên giảm và không liên quan đến các vấn đề về suy giảm thượng thận sau mổ, do vậy những bệnh nhân cần điều trị hóa chất thì dễ kiểm soát hơn.
Bệnh nhân sau mãn kinh
(1) Điều trị hormon lần đầu tiên
Dùng tamoxifen, 10 mg hai lần mỗi ngày hiện nay là cách lựa chọn cho ung thư vú di căn chấp nhận sử dụng nội tiết. Nó có ít tác dụng phụ hơn là diethylstilbestrol là thuốc sử dụng trước đây và có tác dụng tương đương những tác dụng phụ chủ yếu của tamoxifen là buồn nôn, nôn và đỏ da. Hiếm khi thuốc gây tăng calci huyết.
(2) Điều trị hormon lần thứ hai hoặc thứ ba
Những bệnh nhân sau mãn kinh không đáp ứng với điều trị hormon lần đầu tiên cần được dùng các thuốc độc tế bào như cyclophosphamid, methotrexat và fluorouracil (CMF) hoặc Adriamycin (doxorubicin) và cyclophosphamid(AC). Những phụ nữ sau mãn kinh đáp ứng với tamoxifen ở lần đầu nhưng sau đó bệnh có biểu hiện tiến triển có thể dùng diethylstilbestrol hoặc megestrol acetal. Một số tác giả dùng aminoglutethimid. Megestrol có ít tác dụng phụ hơn là aminoglutethimid hay diethylstilbestrol. Androgen có nhiều tác dụng phụ và nên hạn chế dùng. Nói chung cắt tuyến yên hay cắt tuyến thượng thận ít khi cần thiết.
Điều trị hóa chất
Các thuốc độc tế bào cần cân nhắc dùng để điều trị bệnh ung thư vú di căn (1) nếu có di căn nội tạng (đặc biệt là não hay mạch bạch huyết phổi). (2) Nếu điều trị hormon không thành công hay bệnh tiến triển sau khi đáp ứng lần đầu với điều trị bằng hormon hoặc (3) nếu khối u có thụ thể estrogen âm tính. Thuốc hóa chất điều trị đơn độc có hiệu quả nhất hiện nay là doxorubicin (Adriamycin) với tỷ lệ đáp ứng là 40 – 50%. Điều trị hóa chất ít dùng vì sự lui bệnh có xu hướng giảm và nói chung trên thực tế điều trị đơn hóa chất ở những bệnh nhân mà bệnh đã lan rộng không được khuyến khích.
Điều trị hóa chất phối hợp sử dụng nhiều thuốc tỏ ra có hiệu quả hơn với tỉ lệ đáp ứng tốt được ghi nhận là 60 – 80% bềnh nhân ở giai đoạn VI. Sự kết hợp Các thuốc khác nhau đã được sử dụng và các thử nghiệm lâm sàng đang tiến hành để cố gắng nâng cao kết quả điều trị và làm giảm các tác dụng phụ. Doxorubicin (40mg/m2 tiêm tĩnh mạch vào ngày thứ nhất và cyclophosphamid (200mg/m2 uống vào ngày thứ 3 – 6) đưa đến một. đáp ứng khách quan ở khoảng 85% bệnh nhân được điều trị. Các phác đồ điều trị hóa chất khác bao gồm thay đổi kết hợp các thuốc gồm cyclophosphamid, vincristin, methotrexat và fluorouracil với tỷ lệ đáp ứng lên đến 60 – 70%. Hóa trị liệu hỗ trợ trước đây dường như không làm thay đổi tỷ lệ đáp ứng thuốc ở bênh nhân. Một số thuốc mới hay sự kết hợp các thuốc đã có hiệu quả đáng kể trong ung thư vú được chấp nhận rộng rãi.
Gần đây, điều trị hóa chất liều cạo và ghép tủy xương tự thân hoặc cấy ghép tế bào cùng nguồn gốc đã thu hút sự quan tâm rộng rãi cho điều trị ung thư vú di căn. Với kỹ thuật mày, những bệnh nhân dùng được các thuốc độc tế bào liều cao. Những thuốc này gây biến chứng nặng nề bao gồm suy tủy xương mà sau đó bệnh nhân phải ghép tủy xương tự thân. Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn được ghi nhận cao đến 30 – 35%; Kết qủa thu được tốt hơn đáng kể với điều trị hóa chất thông thường. Tuy nhiên, thời gian sống thêm trung bình và tỷ lệ sống thêm toàn bộ không có sự khác nhau một cách có ý nghĩa từ những bệnh nhân được báo cáo với điều trị hóa chất thông thường. Không có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng được công bố về so sánh điều trị hóa chất thường quy với điều trị hóa chất liều cao sau đó ghép tủy xương. Một nghiên cứu đang tiến hành để đánh giá hai sự lựa chọn này trong sự kiểm soát chặt chẽ. Điều trị hóa chất liều cao với ghép tủy xương là một hình thức hấp dẫn có hứa hẹn trong tương lai nhưng thực tế hiện nay là quá trinh thử nghiệm. Hiện nay có một số nghiên cứu ngẫu nhiên kiểm tra kỹ thuật trong một kế hoạch hỗ trợ những bệnh nhân có nguy cơ rất cao tái phát bệnh ung thư vú. Một số nghiên cứu cho thấy một tỷ lệ tái phát hơn trước đây nhưng giá trị của nghiên cứu này phải chờ đợi các kết quả thử nghiệm ngẫu nhiên.
Tràn dịch màng phổi ác tính
Tình trạng này xuất hiện có thể ở một nửa bệnh nhân ung thư vú di căn.
