PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC – THẮT LƯNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Chấn thương cột sống có thể gây tổn thương phần xương, đĩa đệm, dây chằng hay gân cơ. Đoạn cột sống chuyển tiếp ngực thắt lưng là đoạn gãy hay gặp nhất với các thương tổn bệnh lý giải phẫu đa dạng: từ loại gãy vững, ít nguy cơ thương tổn thần kinh đến loại gãy không vững với thương tổn thần kinh nặng nề.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

1.1. Khám cột sống: để tìm vị trí tổn thương theo điểm đau,điểm gù.

1.2. Khám thần kinh:đánh giá tầng thương tổn và mức độ tổn thương thần kinh.

a. Tầng thương tổn: xác định tầng thương tổn chủ yếu bằng khám khoang cảm giác (Dermatome), dựa theo những mốc cơ thể như sau: ngực 4 ngang núm vú, ngực 6 ngang mũi ức, ngực 8 ngang hạ sườn, ngực 10 ngang rốn, ngực 12 giữa nếp bẹn.

b. Mức độ tổn thương tủy: đánh giá mức độ tổn thương thần kinh cảm giác, vận động theo thang điểm ASIA(American spinal Injury Association,1992), (dựa trên bảng phân loại của Frankel, 1969).

Loại	ASIA
A.Tổn thương tủy hoàn toàn	Liệt hoàn toàn: mất hoàn toàn vận động và cảm giác dưới tổn thương
B.Tổn thương tủy không hoàn toàn	Còn cảm giác nhưng mất vận động dưới tổn thương (bao gồm đoạn cùng S4-S5)
C.Tổn thương tủy không hoàn toàn	Còn chức năng vận động dựói tổn thương (Hơn 1/2 các cơ chính dươi tổn thương có sức cơ < 3/5)
D.Tổn thương tủy không hoàn toàn	Còn chức năng vận động dưới tổn thương (Hơn 1/2 các cơ chính dưới tổn thương có sức cơ >=3/5)
E.Bình thường	Chức năng vận động và cảm giác bình thường

2. Chẩn đoán hình ảnh

2.1. X quang: dựa vào điểm đau chói, gù để chụp phim thẳng nghiêng giúp xác định thương tổn.

2.2.Cắt lớp vi tính (CT scan): đánh giá rất tốt tổn thương xương, đặc biệt trên hình ảnh tái tạo 3 chiều. Theo phân loại của Denis.

2.3.Cộng hưởng từ (MRI): đánh giá tốt thương tổn dây chằng, đĩa đệm, đặc biệt là tổn thương tủy.

3.Phân loại gãy cột sống (Denis): có 4 loại gãy

– Gãy lún (compression)

– Gãy lún nhiều mảnh (burst ữacture)

– Gãy dây đai (seat-belt)

– Gãy trật (fracture-dislocation).

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

-Nắn lại cột sống

– Ngăn ngừa sự mất chức năng thần kinh các mô chưa bị tổn thương

– Tạo điều kiện cho sự hồi phục các mô thần kinh.

– Tái tạo và giữ vững sự ổn định của cột sống.

– Tạo điều kiện phục hồi chức năng sớm.

2. Điều trị nội khoa

2.1.Sơ cứu

-Tất cả bệnh nhân chấn thương cần được xem như có chấn thương cột sống tủy sống khi: có chấn thương đầu,cổ hay lưng; hôn mê hay chưa xác định được thương tổn; có đau lưng, đau cổ; có các biểu hiện của tổn thương cột sống hay tủy sống.

– Bệnh nhân phải được vận chuyển bằng ván cứng, lót túi cát hai bên đầu, néu có điều kiện cho bệnh nhân mang nẹp cổ hay nẹp lưng.

– Giữ huyết áp tâm thu trên 90 mmHg, cho thở oxy, đặt ống thông dạ dày hay hậu môn nếu có chướng bụng liệt ruột. Đặt thông tiểu nếu có bí tiểu

2.2.Chống phù tủy: Methylprednisolon: khi bệnh nhân nhập viện trong 8 giờ đầu, chích tĩnh mạch liều đầu(bolus) 30mg/kg giờ đầu, sau đó truyền tĩnh mạch 5,4mg/kg/giờ trong 23 giờtiếptheo.

2.3. Điều trị bảo tồn: áp dụng đối với gãy vững:mang đai cột sống,nằm nghỉ ngơi tại gường 8-10 tuần.

2.4. Chăm sóc bệnh nhân:

– Chống loét là công việc hết sức cần thiết. Nguyên tắc phải thay đổi các điểm tì đè như xương cùng, lưng, mắt cá, gót và da sau đầu để cho máu lưu thông.

– Tập vật lý trị liệu sớm để giúp tránh teo cơ, cứng khớp.

– Những bệnh nhân có thông tiểu phải theo dõi săn sóc đường tiểu, bom rửa bàng quang thay thông tiểu mỗi tuần, tập đường tiểu bằng cách mở thông vào một giờ cố định.

– Cho bệnh nhân ăn những thức ăn nhuận trường, nếu cần phải thụt tháo tránh ứ đọng lâu ngày.

3. Điều trị phẫu thuật

– Việc lựa chọn phẫu thuật lối trước, lối sau hay phối hợp dựa vào dạngthương tổn, tình hạng thần kinh, kinh nghiệm phẫu thuật viên. Mục tiêu của điều trị phẫu thuật: giải ép thần kinh đồng thời thiết lập sự cân bằng, bền vững của cột sống; đạt được sự phục hồi thần kinh lý tưởng nhất; cố định, liền xưomg đoạn cột sống ngắn nhất.

– Phẫu thuật lối sau: cắt bản sống giải ép tủy, cố định và nắn chỉnh cột sống bằng vít chân cung có ghép xương. Đây là phương pháp thường dùng nhất.

– Phẫu thuật lối trước: cắt bỏ đốt sống gãy, ghép xương hay lồng ghép có cố định bằng nẹp vít lối trước, thường áp dụng cho gãy nhiều mảnh.

– Phẫu thuật phối hợp: đối với những trường hợp vỡ thân đốt sống nặng có kèm gãyừật.

IV. CHẤN THƯƠNG XƯƠNG CÙNG

Chấn thương xương cùng hiếm gặp. Chấn thương xương cùng gặp ở những bệnh nhân gãy khung chậu có dấu hiệu liệt tổn thương thần kinh

1. Lâm sàng: Dựa trên 3 vùng tổn thương

– Vùng I: vùng của cánh chậu không liên quan đến ống sống và lỗ liên hợp

– Vùng II: vùng của lỗ liên hợp, có thể ảnh hưởng đến rễ L5, S1 cùng bên.

– Vùng III: vùng của ống sống, thường liên quan với rối loạn chức năng cơ vòng và mất cảm giác vùng yên ngựa.

2. Cận lâm sàng:

-X-quang

– CT-Scan -MRI

3. Điều trị:

– Đa số điều trị không phẫu thuật

– Phẫu thuật có vai trò hữu ích ữong những trường hợp sau

+ Phẫu thuật nắn và cố định bên trong của những trường hợp gãy không vững có thể giúp kiểm soát đau và xúc tiến việc đi lại sớm.

+ Giải ép và phẫu thuật nắn cố định có thể có khả năng cải thiện tổn thương rễ hoặc tổn thương cơ vòng

V. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Chợ Rẩy. Phác đồ điều trị 2013.

2. Lê Xuân Trung (2010), Bệnh học phẫu thuật thần kinh.

3. Mark S.Greenberg (2010), Handbook of Neurosurgery.