Chẩn đoán phân biệt suy thận cấp và suy thận mạn
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm BV103
Trong thực hành lâm sàng, chẩn đoán phân biệt suy thận cấp và suy thận mạn có vai trò hết sức quan trọng, nó giúp cho việc điều trị và tiên lượng đúng để đưa đến thành công trong điều trị.
1. Tại sao lại phải đặt vấn đề chẩn đoán phân biệt?
– Phần lớn các trường hợp bệnh nhân đến khám lần đầu với biểu hiện suy thận mà không biết được bệnh thận có từ bao giờ.
– Biểu hiện lâm sàng của suy thận cấp và suy thận mạn tại thời điểm thăm khám là giống nhau vì đều là hội chứng ure máu cao.
– Suy thận cấp và suy thận mạn có tiên lượng khác hẳn nhau, phương pháp điều trị cũng có những điểm khác biệt.
2. Chẩn đoán phân biệt như thế nào?
2.1. Về định nghĩa
– Suy thận cấp là hội chứng gây ra bởi nhiều nguyên nhân có thể ngoài thận hoặc tại thận, làm suy sụp và mất chức năng tạm thời cấp tính của cả hai thận do ngừng hoặc suy giảm nhanh chóng mức lọc cầu thận. Biểu hiện lâm sàng là thiểu niệu hoặc vô niệu xảy ra cấp tính, tiếp theo là tăng ni tơ phi protein trong máu, rối loạn cân bằng nước – điện giải, cân bằng kiềm – toan, phù và tăng huyết áp. Suy thận cấp có tỉ lệ tử vong cao, nhưng nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời thì chức năng thận có thể hồi phục hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn.
– Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận tiết niệu mạn tính làm chức năng thận giảm xút dần dần tương ứng với số lượng nephron của thận bị tổn thương dẫn đến xơ hóa và mất chức năng không hồi phục. Biểu hiện lâm sàng là mức lọc cầu thận giảm dần không hồi phục, tăng ni tơ phi protein máu, rối loạn cân bằng nội môi, rối loạn các chức năng nội tiết của thận. Các triệu chứng trên nặng dần tương ứng với giảm mức lọc cầu thận, cuối cùng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, lúc này hai thận mất chức năng hoàn toàn, đòi hỏi phải điều trị thay thế thận.
2.1. Về lâm sàng
– Nguyên nhân:
+ Suy thận cấp có 3 nhóm nguyên nhân:
. Trước thận là các nguyên nhân gây giảm dòng máu đến thận cấp tính làm giảm thấp áp lực lọc ở cầu thận như các loại shock, tắc nghẽn mạch máu (động hoặc tĩnh mạch) thận cấp tính. Vỡ phình mạch thận. Sử dụng các thuốc tương tác với cơ chế tự điều chỉnh dòng máu thận.
. Tại thận: một số bệnh cầu thận và mạch máu nhỏ trong thận như viêm cầu thận tiến triển nhanh, viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp gây viêm các mạch máu trong thận, bệnh xơ cứng bì, tăng huyết áp ác tính, hội chứng tan máu trong lòng mạch. Bệnh ống – kẽ thận cấp hoặc hoặc các tác nhân gây hoại tử ống thận cấp như nhiễm độc các kim loại nặng, nhiễm độc mật các loại động vật…
. Sau thận là các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường dẫn nước tiểu làm áp lực thủy tĩnh trong khoang Bowman tăng.
Phát hiện được nguyên nhân suy thận cấp là hết sức quan trọng, nếu loại trừ được nguyên nhân thì tiên lượng của suy thận cấp rất sáng sủa.
+ Suy thận mạn gồm:
. Các bệnh cầu thận mạn.
. Các bệnh ống – kẽ thận mạn.
. Các bệnh mạch máu thận.
. Các bệnh thận bẩm sinh, di truyền.
Phát hiện được nguyên nhân của suy thận mạn và điều trị tích cực có thể làm chậm tiến triển của suy thận mạn đến suy thận giai đoạn cuối.
– Diễn biến lâm sàng:
+ Suy thận cấp diễn biến qua 4 giai đoạn:
. Giai đoạn khởi đầu thường kéo dài vài giờ hoặc một vài ngày là thời gian tác động của nguyên nhân gây suy thận cấp, chức năng thận chưa giảm.
. Giai đoạn thiểu niệu, vô niệu kéo dài vài ngày đến vài tuần. Nếu kéo dài quá 4 tuần thường do hoại tử ống thận lan tỏa, chức năng thận khó hồi phục.
. Giai đoạn đái trở lại kéo dài một vài ngày.
. Giai đoạn hồi phục kéo dài hàng tháng. Mức lọc cầu thận trở về bình thường dưới 3 tháng.
+ Suy thận mạn diễn biến kéo dài nhiều năm và suy giảm chức năng thận nặng dần đến suy thận giai đoạn cuối mà không có khả năng hồi phục. Hội thận học Hoa Kỳ chia bệnh thận mạn làm 5 giai đoạn như sau:
|
GĐ |
MLCT (ml/ph) |
Mức độ suy thận |
Chiến lược điều trị |
|
1 |
>90 |
Có bệnh thận mạn nhưng chưa giảm mức lọc cầu thận | Chẩn đoán bệnh thận mạn, điều trị bệnh và dự phòng bệnh tim mạch. |
|
2 |
60-89 |
Có bệnh thận mạn, giảm chức năng thận nhẹ. | Đánh giá tiến triển của bệnh thận, điều trị bệnh thận, dự phòng các tác nhân làm nặng bệnh và các biến chứng. |
|
3 |
30-59 |
Giảm chức năng thận vừa | Chẩn đoán và điều trị các biến chứng |
|
4 |
15-29 |
Giảm chức năng thận nặng | Chuẩn bị điều trị thay thế thận |
|
5 |
<15 |
Giảm chức năng thận rất nặng (suy thận giai đoạn cuối) | Điều trị thay thế thận |
– Tiên lượng:
+ Suy thận cấp có tỷ lệ tử vong cao (tử vong do nguyên nhân ban đầu quá nặng là chủ yếu, tử vong do bản thân suy thận cấp hiện nay đã giảm nhiều do có các biện pháp điều trị thay thế thận). Nếu bệnh nhân qua khỏi thì chức năng thận hồi phục hoàn toàn, chỉ một tỉ lệ không đáng kể để lại suy thận giai đoạn cuối không hồi phục do hoại tử ống thận lan tỏa và kéo dài.
+ Suy thận mạn không thể điều trị phục hồi được chức năng thận, chỉ duy trì kéo dài mức độ ổn định chức năng thận. Sớm hay muộn bệnh nhân sẽ bị suy thận giai đoạn cuối đòi hỏi phải thay thế thận.
2.2. Về chẩn đoán
– Chẩn đoán suy thận cấp:
+ Có nguyên nhân có thể gây suy thận cấp (có trường hợp không rõ nguyên nhân).
+ Vô niệu và thiểu niệu xảy ra cấp tính.
+ Nồng ure, creatinin máu tăng xảy ra sau vô niệu.
+ Mức lọc cầu thận giảm <60ml/ph xảy ra sau vô niệu, thiểu niệu.
+ Diễn biến lâm sàng qua 4 giai đoạn của suy thận cấp.
+ Sinh thiết thận có giá trị chẩn đoán quyết định.
– Chẩn đoán suy thận mạn:
Có hai vấn đề cần xác định:
+ Chẩn đoán có suy thận dựa vào:
. Nồng độ ure, creatinin máu tăng
. Mức lọc cầu thận giảm <60ml/ph
+ Chẩn đoán tính chất mạn tính của suy thận dựa vào:
. Thời gian tăng ure máu kéo dài trên 3 tháng. Nếu không xác định được thời gian tăng ure máu thì căn cứ vào hiện tại bệnh nhân có tăng ure máu công với tiền sử lâm sàng có hội chứng tăng ure máu trên 3 tháng.
. Thời gian giảm mức lọc cầu thận <60ml/ph kéo dài trên 3 tháng.
. Kích thước thận (đo trên siêu âm hoặc X-quang) giảm đều hoặc không đều cả hai bên. Nhu mô thận tăng âm làm xóa mờ ranh giới giữa đài bể thận với nhu mô thận.
. Trụ nước tiểu to (khi 2/3 số trụ trong nước tiểu có đường kính lớn hơn hai lần đường kính của một bạch cầu đa nhân trung tính).
Chẩn đoán suy thận mạn khi có suy thận cộng với ít nhất một biểu hiện tính chất mạn tính trên. Riêng chỉ tiêu hai thận teo nhỏ và mức lọc cầu thận <60ml/ph, chẩn đoán chưa chắc chắn nếu bệnh nhân là người cao tuổi.
Kết quả mô bệnh học qua sinh thiết thận không có giá trị chẩn đoán suy thận mạn nhưng có giá trị chẩn đoán nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn. Tuy nhiên khi suy thận giai đoạn cuối, phần lớn các nephron đã xơ hóa thì khó xác định nguyên nhân ban đầu là gì.
2.3. Chẩn đoán phân biệt tại thời điểm khám bệnh
– Suy thận cấp
+ Bệnh nhân có suy thận, biểu hiện: ure, creatinin máu cao, mức lọc cầu thận <60ml/ph.
+ Có các yếu tố nói lên tính chất cấp tính của suy thận dưới đây:
* Trước đó chức năng thận hoàn toàn bình thường, không có tiền sử bệnh thận mạn.
* Có nguyên nhân có thể gây suy thận cấp.
* Thiểu niêu, vô niệu xảy ra cấp tính.
* Ure, creatinin máu tăng, mức lọc cầu thận giảm <60ml/ph xảy ra sau thiểu niệu, vô niệu.
* Diễn biến lâm sàng qua 4 giai đoạn của suy thận cấp.
* Siêu âm thận: kích thước hai thận bình thường hoặc tăng đều cả hai thận, nhu mô thận có xu hướng giảm âm, ranh giới giữa nhu mô và đài bể thận rõ.
* Mô bệnh học qua sinh thiết thận có giá trị chẩn đoán quyết định (tiêu chuẩn vàng).
– Suy thận mạn
+ Bệnh nhân có suy thận, biểu hiện: ure, creatinin máu cao, mức lọc cầu thận <60ml/ph.
+ Có ít nhất một trong các biểu hiện tính chất mạn tính của suy thận như đã nói ở trên.
Chẩn đoán suy thận mạn là dựa vào lâm sàng, mô bệnh học qua sinh thiết thận không có giá trị chẩn đoán suy thận mạn.
– Trong trường hợp chưa rõ ràng, có thể căn cứ thêm vào các dấu hiệu sau:
+ Tiền sử có bệnh thận mạn tính, có protein niệu tồn tại kéo dài thì gợi ý suy thận mạn.
+ Thiếu máu nặng mà không có nguyên nhân mất máu hoặc các bệnh về máu như suy tủy xương, bệnh bạch cầu… thì gợi ý suy thận mạn.
+ Tăng huyết áp kéo dài đã gây ra các biến chứng ở các cơ quan đích như dày thất trái, tổn thương đáy mắt độ II, III thì gợi ý suy thận mạn.
+ Siêu âm thận thấy nhu mô thận tăng âm làm xóa mờ ranh giới nhu mô và đài bể thận thì gợi ý suy thận mạn.
Hy vọng với các chia sẻ trên đây có thể giúp các bạn chẩn đoán phân biệt suy thận cấp và suy thận mạn được dễ dàng hơn.
