[Sản phụ khoa] Bài giảng sự dậy thì

Thời kỳ thơ ấu

Vùng dưới đồi, thuỳ trước tuyến yên và các tuyến sinh dục của thai nhi, của sơ sinh và của trẻ em trước tuổi dậy thì đều có khả năng chê tiêt các hormon tương đương với hàm lượng của người lớn.

Ngay cả trong thời gian còn là thai nhi nằm trong tử cung ở giữa thời kỳ thai nghén, hàm lượng hormon FSH và LH trong huyết thanh đã đạt mức của người lớn nhưng rồi lại giảm đi do các hormon steroid của thai nghén có hồi tác ức chế. Sau khi ra đời, sơ sinh thoát hỏi hồi tác âm tính của estrogen và progesteron của người mẹ nên FSH và LH của sơ sinh tạm thời cao hơn cả của người lớn trong chu kỳ kinh nguyệt bình thường. Estradiol cũng tạm thời được chế tiết ngang mức với giữa vòng kinh của người lớn và dẫn tới những đợt phát triến nang noãn và teo nang noãn.

Hồi tác âm nhanh chóng trở lại, các steroid của buồng trứng và các hormon hướng sinh dục giảm và giữ ở mức rất thấp đến 6-8 tuổi. Trong thời gian này, hệ thống vùng dưới đồi – tuyến yên kiếm soát hormon hướng sinh dục, gonadostat (tình trạng kìm hãm tuyến sinh dục) nhạy cảm cao với hồi tác âm của estrogen. Hàm lượng của estradiol trong những năm này thấp quãng ìopg/ml.

Nghiên cứu trên những trường hợp loạn sinh tuyến sinh dục và những trẻ em thiểu năng tuyến sinh dục, người ta thấy gonadostat nhạy gấp 6-15 lần đứng về phương diện gây hồi tác âm so với ngưòi lớn. Vì thế, sự chế tiết hormon hướng sinh dục một phần bị kìm hãm bởi những mức estrogen đặc biệt thấp.

Sự giảm hormon hướng sinh dục ở trẻ em không phải hoàn toàn do có sự nhạy bén với hồi tác âm. Ngay cả trên những trẻ em thiểu năng tuyến sinh dục (có loạn dưỡng tuyến sinh dục), FSH và LH ở vào các tuổi 5-11 cũng tương tự như mức thấp của trẻ bình thường ở cùng lứa tuổi. Bởi vì hormon giải phóng Gn-RH có chút đỉnh kích thích chế tiết FSH và LH ở những đối tượng không có tuyến sinh dục này. Một trung tâm ức chế phi steroid đối với Gn-RH và hormon hướng sinh dục đã tỏ ra có hiệu lực.

Tuy rằng các nồng độ hormon peptid là thấp trong suốt thời kỳ trẻ em và trước dậy thì, sự chế tiết FSH và LH vẫn tỏ ra có nhịp độ. Người ta đã ghi nhận rằng các hormon hướng sinh dục của tuyến yên tuy có tác động ở mức thấp thật nhưng cũng có những đáp ứng vói Gn-RH ngoại lai, mặc dầu ở hàm lượng có thấp hơn so với ở tuổi dậy thì, nhưng cũng có khả năng kích thích tuyến sinh dục chưa chín chế tiết ra những lượng steroid nhỏ nhoi.

Thài kỳ tiền dậy thì

Khi tuổi dậy thì đến gần, có ba thay đổi tới hạn về chức năng nội tiết vi lượng đồng căn (homeostatic). Đó là:

Tăng hoạt động tuyến vỏ thượng thận.

Giảm sự kiềm chế của gonadostat.

Mở rộng dần sự tương tác giữa các peptid với nhau và giữa các peptid với ste- roid dẫn tới tăng hoạt động của tuyến yên.

Tăng hoạt động vỏ thượng thận

Sự mọc lông mu và lông nách là do tăng tiết các hormon nam (androgen) của vỏ thượng thận vào tuôi dậy thì. Giai đoạn này của sự dậy thì được gọi là tăng hoạt động vỏ thượng thận hay giai đoạn mọc lông mu. Cũng có khi mọc lông mu lông nách sớm, nghĩa là chưa có biếu hiện gì khác của phát triển sinh dục. Sự phát triển sớm về vú rất hiếm gặp, nhưng vẫn có thể xảy ra trước khi có những biểu hiện khác về sinh dục.

Tăng hoạt động của vó thượng thận được biểu thị bằng tăng DHA (dehydroepiandrosteron), DHAS (dehydroepiandrosteron sulíat) và androstenedion trong tuần hoàn kèm theo với tăng 17a-hydroxylase và hoạt động 17-20-lyase (enzym 450cl7) tăng dần ở trẻ em lớn 6-7 tuổi đến trưởng thành (13-15 tuổi). Sự chế tiết steroid này đi cùng với sự tăng kích thích và tăng biệt hoá vùng trong (vùng lưới) của vỏ thượng thận.

Thông thường sự tăng hoạt động vỏ thượng thận được bắt đầu 2 năm trước khi có lớn vọt về đường nét cơ thể, trước sự tăng estrogen và hormon hướng sinh dục của dậy thì và kỳ kinh đầu tiên vào giữa tuổi dậy thì. Vì có mối liên quan về thời gian như thế nên hoạt động chế tiết của androgen thượng thận đã được coi như là một sự kiện khởi đầu về phát sinh cá thể trong diễn biến của dậy thì.

Mặc dầu có vẻ hiển nhiên, nhưng củng có những điểm không ăn khớp giữa các cơ chế tăng hoạt động vỏ thượng thận và sự chín muồi Gn-RH – tuyến yên – buồng trứng (gonadarche). Tăng hoạt động sớm của vỏ thượng thận (xuất hiện sớm lông mu và lông nách trước 8 tuổi) không có kèm theo phát triển sớm bất thường về hoạt động sinh dục. Trong trường hợp tăng hormon hướng sinh dục do thiểu năng tuyến sinh dục (loạn sinh tuyến sinh dục) hay trong trường hợp thiểu năng tuyến sinh dục của hội chứng Kalmann, có hiện tượng tăng hoạt động tuyến vỏ thượng thận mà cũng không có tăng hoạt động sinh dục. Khi không có tăng hoạt động vỏ thượng thận như trong trường hợp trẻ em điêu trị bằng cortisol bệnh Addison (thiểu năng tuyến vỏ thượng thận) mà vân có tăng hoạt động sinh dục. Cuối cùng, trong trường hợp dậy thì sớm trước 6 tuổi, tăng hoạt động sinh dục đã sớm hơn tăng hoạt động vỏ thượng thận.

Các hàm lượng androgen của vỏ thượng thận cũng không có liên quan với thay đổi hàm lượng của cortisol và ACTH ở thai nhi, ở tuổi dậy thì và ở tuổi già. Ngoài ra, trong những trường hợp như bệnh mạn tính, stress phẫu thuật, hồi phục sau suy thượng thận và bệnh ngán ăn thần kinh, những thay đối về chế tiết cortisol do ACTH kích thích không đi theo những thay đôi mức độ andro- gen trong huyết tương. Qua đó, sự tăng hoạt động của tuyến vỏ thượng thận có vẻ không chịu sự kiểm soát trực tiếp của các hormon hướng sinh dục hay ACTH. Một yếu tố của tuyến yên kích thích chế tiết androgen vỏ thượng thận được tạo bởi một tiền chất có khối lượng phân tử cao. Đó là proopiomelanocortin (POMC), cũng chứa ACTH và beta-lipotropin, tác động lên ACTH đã được hình thành và duy trì hoạt động tuyến vỏ thượng thận. Chất này đã được coi là chất làm tăng hoạt động của vỏ thượng thận. Tuy nhiên trong một công trình nghiên cứu xác nhận sự bất phù hợp giữa androgen và cortisol thấy trong huyết tương của trẻ em và của người trưởng thành bị bệnh Cushing và các khối u lạc chỗ sinh ACTH. Ai cũng thấy các peptid liên quan với proopiomelanocortin trong đó có ACTH, beta-liptropin đã không có vai trò quyết định trong việc khởi đầu hoạt động của tuyến vỏ thượng thận. Các công trình nghiên cứu đã không chứng minh được mối liên quan giữa sự chế tiết melatonin và tăng hoạt động vỏ thượng thận (adrenarche). Có thể nói những yếu tố ức chế sự tăng hoạt động của tuyến vỏ thượng thận vẫn còn chưa rõ.

Sự kìm hãm của “gonadostat”

Không liên quan với tăng hoạt động của vỏ thượng thận. Là một trong những yếu tố gây tăng hoạt động tuyến sinh dục (gonadarche).

Vào cuối giai đoạn tiền dậy thì, có sự giảm ức chế của hệ thống thần kinh – tuyến yên đối với tuyến sinh dục làm tăng đáp ứng của thuỳ trước tuyến yên đối với Gn- RH. Tuyến yên hoạt động trở lại, các nang noãn đáp ứng vối FSH và LH.

Vào 8 tuổi, nghĩa là vào quãng tuổi từ trẻ em đến tiền dậy thì, FSH và LH bị kìm hãm chế tiết nên đã ở mức rất thấp. Những cơ chế về sự kìm hãm này lên sự chế tiết hormon hướng sinh dục là do cơ chế hồi tác rất nhạy âm ở hàm lượng thấp estrogen của tuyên sinh dục lên vùng dưới đồi và tuyến yên. Đó cũng coi như là ảnh hưởng nội sinh lên Gn-RH khiên các nồng độ của hormon hướng sinh dục bị giảm thấp, ngay cả những trẻ em không có tuyến sinh dục. Những bệnh nhân có loạn dưỡng tuyến sinh dục đã tỏ ra có sự tăng cao đáng kể trong 2-3 tuổi đầu trong đời, sau đó giảm dần và giảm thấp nhất vào 6-8 tuổi. Vào 10-11 tuổi lại tăng trở lại vào tuôi dậy thì. Tuy nhiên, hormon hướng sinh dục lại tăng một trật nữa vào tuôi sau mãn kinh. Sự chế tiết hormon hướng sinh dục cơ sở ở trẻ em không có tuyến sinh dục về chất lượng cũng giống như ở người phụ nữ bình thường.

Trong khi sự ức chế hồi tác âm có thể đóng vai trò quan trọng hơn ở những năm đầu của tuổi trẻ em, sự ức chế nội sinh trung tâm đã trở thành chiếm ưu thế về chức năng ở vào giữa tuổi trẻ em và duy trì tới tận tiền dậy thì.

Sự giảm ức chế thần kinh hay có sự tổn thương ở thần kinh làm mất nguồn ức chế thần kinh đã được coi là bệnh sinh của dậy thì sớm. Do có tổn thương ở thân kinh nên vùng dưới đôi bị chèn ép hay vùng dưới đôi trước bị huỷ hoại. Thế là khởi điểm dậy thì bình thường về tuyến sinh dục là do có hiện tượng trỏ lại của hormon hướng sinh dục. Hormon này được tổng hợp và chế tiết nhờ có sự kết hợp của hai quá trình: giảm ức chế nội sinh đối vối Gn-RH và giảm nhạy đối với hồi tác âm của estrogen.

Người ta còn cho rằng sự chuyển đổi giảm ức chế nội sinh trung tâm là do giảm tiết melatonin bởi tuyến tùng. Ớ những động vật hạ đắng chịu ảnh hưởng của chu kỳ quang học, melatonin của tuyến tùng đã tỏ ra ức chế sự chế tiết của vùng dưới đồi – tuyến yên. Trong khi melatonin có thể đóng vai trò trong dậy thì ở những trường hợp có u tuyến tùng và trong sinh lý bệnh học của dậy thì sớm nguyên nhân trung tâm thì không có bằng cứ nào chứng tỏ vai trò quan trọng trong khởi động dậy thì ở người. Trong hai nghiên cứu lớn về nhịp độ ngày đêm của melatonin trong Huyết thanh ở trẻ em và thành niên (1-18), sự chê tiết me- latonin giảm về ban đêm làm cho nghĩ duy nhất đến khởi động dậy thì, bắt đâu từ tuổi trẻ em ngày càng giảm đến suốt thời gian dậy thì. cắt bỏ tuyến tùng ở loài linh trưởng khong có tuyến sinh dục củng không thể đề phòng được ức chế FSH và LH trong chuyển đổi từ trẻ em đến dậy thì.

Sự nghiên cứu say mê về những yếu tố làm tiêu giảm “gonadostat” có tính quyết định đến thời điểm dậy thì vẫn còn tiếp tục. Những chất peptid liên quan với POMC có vẻ không thay đổi trong thời kỳ chuyển tiếp. Sự biệt hoá cá thể của gen Gn-RH cũng như biểu hiện của nó đã được chứng minh đến hùng hồn ở loài gặm nhấm thì còn cần tiếp tục mở rộng nghiên cứu trên loài linh trưởng.

Sự thay đổi và mở rộng các mối liên quan qua lại giữa Gn-RH – hormon hướngsinh dục – steroid buồng trứng

Hàm lượng FSH tăng qua các giai đoạn của dậy thì. Cho khỉ Rhesus chưa trưởng thành Gn-RH một cách có nhịp độ sẽ khởi đầu được hoạt động của bộ máy tuyến yên – tuyến sinh dục, hỗ trợ cho Gn-RH nội sinh đóng vai trò chính trong hình thành dậy thì và duy trì dậy thì. Những tác dụng tương tự cũng được chứng minh trên những thiếu nữ tiền dậy thì. Sự chín muồi dậy thì bình thường ỏ phụ nữ cũng kèm theo những thay đổi về bộ mặt của hormon hướng sinh dục đáp ứng với hormon giải phóng của vùng dưới đồi. Ban đầu FSH đáp ứng rõ nét với Gn-RH nhưng rồi giảm đi và hằng định trong suốt thời gian dậy thì. Ngược lại, đáp ứng của LH thì thấp ỏ giai đoạn tiền dậy thì và tăng mạnh mẽ trong thời gian dậy thì. Đó là dựa vào cơ sỏ thấy thông thường FSH tăng ban đầu rồi giữ ngang ở giữa thời gian dậy thì, trong khi LH có xu hướng ngày càng tăng một cách từ từ và đạt ở giai đoạn cuối của dậy thì tới mức như của người lớn. Sự tăng biên độ và tần số các nhịp độ của Gn-RH được coi là yếu tố làm tăng dần đáp ứng chế tiết của FSIÍ và LH. Gn-RH tác động lên các tế bào sinh hormon hướng sinh dục của thuỳ trước tuyến yên, thông qua các thụ thể bề mặt đặc hiệu với Gn-RH. Như thế, các tế bào hormon hướng sinh dục tăng khả năng đáp ứng với Gn-RH, ban đầu là tổng hợp và sau là bài tiết hormon hướng sinh dục. Khi hormon hướng sinh dục được bài tiết, các nang noãn của buồng trứng được kích thích tổng hợp steroid và estrogen được chế tiết tăng lên.

Cơ chế hồi tác hai mặt của estrogen lên thuỳ trước tuyến yên đã được ghi nhận. Đã đủ cơ sở để nói rằng vào giữa tuổi dậy thì, estrogen làm tăng tiết LH, đáp ứng với Gn-RH (hồi tác dương), trong khi kết hợp với inhibin, nó vẫn duy trì tương đối tác dụng ức chế đối với đáp ứng FSH (hồi tác âm).

Trước dậy thì, các nồng độ hormon hướng sinh dục ở mức thấp nhưng vẫn còn có nhịp độ. Ban đầu Gn-RH tăng nhịp độ vào lúc ngủ. LH được giải phóng ở cả hai giới do LH được đáp ứng với Gn-RH nội sinh. Trong những giai đoạn sớm của dậy thì, FSH và LH tăng một cách có nhịp độ vào ban đêm, cả về biên độ và tần số, nhưng chủ yếu là về tần số.

Vào cuối tuôi dậy thì, các nhịp độ tăng ban ngày và giảm ban đêm. Càng gần dậy thì thực sự, sự khác biệt ngày đêm này càng rõ. Với những phương pháp xét nghiệm rất nhạy, người ta có thể phát hiện được sự tăng FSH và LH cả ngày và đêm vào những tháng trước khi bắt đầu sự phát triển của vú.

Nhịp độ LH khi ngủ ở trẻ em bị dậy thì sớm không rõ nguyên nhân, ở bệnh nhân ngán ăn thân kinh vào những giai đoạn trung gian giữa quá phát và hồi phục và ngay cả những bệnh nhân không có tuyến sinh dục, vào tuổi dậy thì, hormon hướng sinh dục của họ đã xuống thấp như trong thời kỳ thơ ấu. Nhịp độ của Gn-RH được duy trì độc lập với hồi tác steroid.

Sự dậy thì

Dòng thác những sự kiện do giải phóng Gn-RH nhịp độ, từ hồi tác trước dậy thì và sự ức chê trung tâm âm tính, nồng độ các hormon hướng sinh dục và các steroid được tăng lên. Từ đó xuất hiện những tính chất sinh dục phụ và chức năng như của người lớn: hành kinh lần đầu tiên và về sau phóng noãn. Trong thời gian từ 10-16 tuôi, những sự kiện nội tiết như ban đâu là những thay đôi nhịp độ LH, tăng lên khi ngủ, về sau chủ yếu là tăng tần số, còn biên độ thì tăng ít hơn, trong suốt 24 giờ trong ngày. Khi đạt độ cao estradiol thì dẫn đến kỳ hành kinh đầu tiên.

Từ giữa tuổi dậy thì đến cuối tuổi dậy thì, hồi tác dương giữa estradiol và LH dẫn đến những vòng kinh có phóng noãn.

Tuổi dậy thì

Mặc dầu yếu tố quyết định chính tuổi dậy thì là di truyền, cũng còn có những yếu tố khác ảnh hưởng đến thời điểm bắt đầu dậy thì và sự phát triển dậy thì như địa dư nơi ở, sự tiếp xúc với ánh sáng, sức khoẻ chung, dinh dưỡng và yếu tố tâm lý. Thí dụ, đứa trẻ của các gia đình dậy thì sớm thì cũng sẽ dậy thì sớm. Những trẻ ở gần xích đạo, ở độ cao thấp, trẻ ở thành phố và những trẻ có mức béo trung bình có tuổi dậy thì sớm hơn so với những trẻ ở các vĩ tuyến phía Bắc, ở độ cao nhiều so với mặt biển, ở nông thôn và có cân nặng bình thường. Có mối liên quan rõ nét về thời điểm hành kinh lần đầu tiên giữa mẹ và con gái, giữa các chị em với nhau. Có mối liên quan giữa tuổi dậy thì với độ dài thời gian dậy thì, tuổi dậy thì càng sớm thì thời gian dậy thì càng dài.

Tuổi dậy thì giảm thấp ở trẻ em các nước phát triển có dinh dưỡng tốt và điều kiện sống lành mạnh. Người ta thấy cân nặng của cơ the có vẻ không quan trọng bằng độ béo. Frisch khẳng định thể trọng tối thiểu để có hành kinh lần đầu tiên là 47,8kg.

Thật là có lý nếu ta đặt giả thuyết rằng những cơ chế trung ương dẫn tói chín muồi của trục vùng dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng và hoạt động của trục này kích thích sự phát triển cân nặng của cơ thể và thành phần mỡ của cơ thể. Tuy nhiên, không phải tất cả các nghiên cứu đã nói lên được mối liên quan giữa khởi động dậy thì và khối mỡ trong cơ thể cũng như sự phân bố của mỡ trong cơ thể. Mặc dầu vậy, sự xác định leptin làm sống lại tầm quan trọng của mối liên quan giữa mỡ trong cơ thể và chức năng sinh sản.

Leptin là một chất peptid được tiết trong mô mỡ và lưu hành trong máu, thuộc họ các protein, tác động lên neuron thần kinh trung ương điều hoà hành vi ăn uống và cán cân năng lượng. Những nhận xét sau đây đã hỗ trợ vai trò của leptin trong sinh lý sinh sản:

Cho leptin, làm nhanh xuất hiện dậy thì của loài gặm nhấm.

Nồng độ leptin tăng ở nam giới trong tuổi dậy thì.

Nồng độ leptin thấp ở những lực sĩ, những bệnh nhân mắc chứng ngán ăn hay dậy thì muộn.

Chuột nhắt cái thiếu leptin vẫn phát triển sinh dục nhưng ở mãi giai đoạn tiền dậy thì và không bao giờ phóng noãn. Nhưng khi cho leptin thì lại có khả năng sinh sản được.

Ở tuổi trẻ em, leptin tăng cho đến khi bắt đàu dậy thì. Điều này làm cho nghĩ tói có một ngưởng leptin dẫn đến bắt đầu dậy thì. Leptin càng có nồng độ cao, tuối bắt đầu hành kinh càng sớm. Những thiếu nữ có dậy thì sớm không rõ nguyên nhân cũng có nồng độ leptin cao. Những mối liên quan nói trên gợi ý có một liên quan giữa hệ thông thân kinh trung ương và mỡ của cơ thê trong quá trình dậy thì và leptin đóng vai trò sứ giả.

Sau dậy thì, nồng độ leptin trở lại như trước dậy thì. Có lẽ do testosteron ức chế. Nồng độ leptin ở nữ cao hơn so với nam giới. Nồng độ leptin giảm xuống khi các giai đoạn dậy thì tiến triển. Như vậy trong quá trình dậy thì có sự tăng nhạy cảm vói leptin.

Các giai đoạn của phát triển dậy thì

Những biểu hiện của dậy thì như tăng độ lớn của cơ thể, phát triển của vú, tăng hoạt động của vỏ thượng thận và hành kinh lần đầu đòi hỏi một thời gian trung bình là 4-5 năm (1,5-6 năm).

Nói chung, dấu hiệu đầu tiên của dậy thì là sự lớn phổng lên, tiếp theo là vú mẩy lên, to ra, núm vú được nâng cao cùng với quầng vú, vú gồ lên như một cái gò.

Hai năm sau tính từ khi bắt đầu mẩy lên của vú, xuất hiện tăng hoạt động của vỏ thượng thận và xuất hiện lông nách. Khoảng 20% các trường hợp có phát triển sớm lông mu và coi đó là dấu hiệu đầu tiên của dậy thì. Hành kinh lần đầu tiên là dấu hiệu xuất hiện muộn, xảy ra sau phát triển của cơ thể đạt độ cao.

Sự phát triển độ lớn

Một em gái trưởng thành có đỉnh cao về phát triển cơ thể sớm hơn 3 năm so với một em trai và sau môi năm tốc độ cao tăng lên gấp đôi, đạt 6-1 lcm. Trung bình một em gái đạt đỉnh cao độ lớn vào hai năm trước khi nỗi gồ vú và một năm trước khi hành kinh lân đâu. Thực tế đã gợi ý rằng sự tăng phát triển độ lớn là

do estrogen và do sự kết hợp với sự tăng hormon tăng trưởng và yếu tố tăng trưởng I giống insulin (IGF-I, insulin-like grovvth factor-I). Androgen của vỏ thượng thận không đóng vai trò ở đây vì trên những bệnh nhân bị bệnh Addison vẫn có phát triển bình thường về độ lỏn.

Nghiên cứu trên những người lùn châu Phi, người ta thấy yếu tố chính làm phát triển dậy thì bình thường là IGF-I. Hormon tăng trưởng phát huy tác dụng qua chất trung gian được sản sinh tại chỗ, đó là yếu tố tăng trưởng I giống insulin (IGF-I). Thêm vào đó, hormon tăng trưởng có thể trực tiếp kích thích phát triển sụn đầu xương. Sự phát triến bình thường của tuổi dậy thì đòi hỏi có sự phối hợp tác dụng của hormon tăng trưởng, yếu tố tăng trưởng I giống insulin và steroid sinh dục.

Sự tăng IGF-I ở tuổi dậy thì có liên quan với sự phát triển sinh dục và là kết quả của sự tác động qua lại giữa các steroid sinh dục và hormon tăng trưởng. Đặc biệt, sự tăng steroid sinh dục làm tăng hormon tăng trưởng. Hormon này lại kích thích sản sinh IGF-I. Tuy nhiên các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng steroid sinh dục có thể tác dụng trực tiếp lên phát triển xương, độc lập với hormon tăng trưởng. Thế là những người lùn kiểu Laron – có thiếu sót di truyền về thụ thể hormon tăng trưởng và không thể kích thích được sự sản sinh ra yếu tố tăng trưởng I giống insulin – mà vẫn đạt được độ lớn vào tuối dậy thì do đã đáp ứng với các steroid sinh dục. Tuy nhiên, tốc độ phát triển độ lớn bình thường ở tuổi dậy thì đòi hỏi có sự kết hợp tác dụng của steroid sinh dục và hormon tăng trưởng. Các steroid sinh dục cũng hạn chế độ cao của cơ thế do kích thích đóng các dầu xương dài. Chất steroid sinh dục chính tham gia vào sự lớn của cơ thế ở tuổi dậy thì có lẽ là estrogen, cho cả nam và nữ. Đối với nam thì estrogen bắt nguồn từ sự thơm hoá androgen mà thành.

Chất hormon được tuyến yên sản sinh nhiều nhất là hormon tăng trưởng. Bên cạnh sự kích thích của IGF-I lên sụn, hormon tăng trưởng cũng kích thích sản sinh IGF-I tại một số mô ở khắp cơ thể, đặc biệt tại gan, nguồn chính của IGF-I lưu hành. Sự sản sinh chất protein mang IGF-I (IGFP-I, insulin-like grovvth fac- tor binding protein-I) được điều hoà bởi insulin. Nồng độ IGFP-I giảm trong dậy thì do tăng tương đối insulin trong máu xảy ra trong dậy thì đáp ứng với tình trạng tăng đối kháng insulin. Sự thay đổi này làm cho hoạt động của IGF-I tăng lên. Đây là một yếu tố trung gian quan trọng của phát triển.

Cũng như hormon hướng sinh dục, hormon tăng trưởng được chế tiết theo nhịp đô và vào tuổi dậy thì, biên độ của các nhịp đã tăng lên, đặc biệt trong khi ngủ. Do đó, ngủ là điều kiện quan trọng giúp cho cơ thê lớn lên. Tuôi có biên độ lớn của nhịp là tuổi có độ phát triển cơ thể nhanh. Đáp ứng phát triển, đối với hormon tăng trưởng là sự tăng biên độ của nhịp chứ không phải là sự tăng trị số cơ bản. Những trẻ chậm lớn, có nhịp độ nhỏ của hormon tăng trưởng. Nhịp độ chế tiết hormon tăng trưởng được điều hoà bởi sự kích thích của hormon giải phóng tăng trưởng và sự ức chế hormon giải phóng ức chế somatropin. Cả hai chất trên được chuyển từ các nhân của vùng dưới đồi qua hệ mạch gánh xuống tuyến yên. Cơ chế này chịu ảnh hưởng của những hàm lượng khác nhau của estrogen và androgen.

Trước dậy thì, các hormon steroid sinh dục không tham gia với hormon tăng trưởng vì nồng độ của chúng thấp. Tuy nhiên, vào tuổi dậy thì, hoạt động chế tiết của hormon tăng trưởng độc lập với hormon steroid sinh dục. Việc chế tiết hormon tăng trưởng phải rất nhạy với tác dụng kích thích của estrogen vì hormon tăng trưởng trước bất cứ dấu hiệu nào của phát triển sinh dục.

Nồng độ estrogen đòi hỏi để kích thích phát triển vỏ các xương dài là nhỏ. Liều 100 nanogam estradiol/kg cơ thế làm tăng biên độ của các nhịp chế tiết và tạo sự lớn cực đại đối với những người không có tuyến sinh dục. Những liều này chưa đủ đế kích thích vú mấy, sừng hoá biếu mô âm đạo hoặc tăng globulin mang hormon sinh dục. Tác dụng của các liều thấp estrogen nói trên đã là chắc chắn, vì các em gái đã đạt tốc độ phát triển chiều cao sớm trong tuổi dậy thì với hàm lượng estradiol trong huyết thanh là 20pg/ml, nghĩa là chỉ bằng 1/6 của người lớn. Hơn nữa, ở liều thấp, estrogen kích thích chế tiết IGF-I, trong khi ở liều cao thì ức chế chế tiết IGF-I.

Estrogen là một hormon cốt lõi cho cả nam và nữ. Đối với nam giới, nếu suy giảm chức năng men thơm hoá (aromatase), sẽ thiếu estrogen, cơ thể phát triển chậm và mật độ xương giảm. Phân tích về sự giảm testosteron và estrogen trong tuần hoàn của người già, người ta thấy lượng hormon có giá trị sinh học lưu hành trong máu là estrogen, chất chỉ điểm hằng định nhất của mật độ xương ở đàn ông cũng như ở đàn bà.

Đối với đàn ông, androgen và estrogen cả hai đều cần thiết để đạt được khối lượng xương cần thiết.

Loãng xương và gãy xương sống ít gặp ở người da đen hơn so vói người da trắng. Đó là do nòi giống quyết định. Mật độ xương sống tăng nhanh và tăng có ý nghĩa trong tuổi dậy thì. Sự tăng mật độ xương ở tuổi dậy thì đạt 10-20%, đảm bảo một tích luỹ xương cho 10-20 năm phòng chống loãng xương. Bồi phụ calci trong tuôi truởng thành cũng giúp tăng mật độ xương và khối lượng xương một cách có ý nghĩa trong phòng chống loãng xương. Những người có kinh nguyệt bât thường cân phải được xác định xem có phải do thiếu estrogen không. Nếu do thiếu estrogen thì phải điều trị. Ảnh hưởng của steroid sinh dục lên khối lượng xương làm khối lượng xương tăng, tích tụ chủ yếu ở xương hông và các đốt sống của phụ nữ vào những năm tiếp sau kỳ hành kinh đầu tiên (11-14 tuổi) và vào cuối tuổi truởng thành (18 tuổi) là rất quan trọng.

Những phong cách sống và tình trạng dinh dưỡng của người mẹ trước khi sinh và của trẻ sau khi sinh đóng vai trò có ý nghĩa giúp cho trẻ cao hơn, nặng hơn và chín muồi hơn. Những nghiên cứu trên trẻ sinh đôi cho thấy nếu môi trường xung quanh là thích hợp thì tuôi hành kinh lân đâu sớm hay muộn là do di truyền quyết định.

Tuổi hành kinh lần đầu ở Mỹ là 9,1-17,7, trung bình là 12,8 tuổi. Theo các tài liệu cố điển, tuối hành kinh đầu tiên là 13-16 tuổi. Dấu hiệu cuối cùng về nội tiết dậy thì là sự phát trien dương tính của hồi tác estrogen lên vùng dưới đồi và tuyến yên. Hồi tác này kích thích tạo đỉnh LH vào giữa vòng kinh dẫn đến phóng noãn. Những vòng kinh đầu tiên thường không phóng noãn, không đều và hay ra nhiều huyết. Hiện tượng không phóng noãn kéo dài tới 12-18 tháng kể từ kỳ hành kinh đầu tiên. Nhưng người ta cũng thấy có trường hợp có thai trước khi hành kinh lần đầu. Tần số phóng noãn tăng lên khi dậy thì tiến triển. Tuy nhiên có tới 25-50% nữ thanh niên không phóng noãn trong 4 năm đâu kê từ kỳ hành kinh đầu tiên.

Tóm tắt những sự kiện của dậy thì

Sự dậy thì là kết quả tiếp theo của những bước chín muồi. Hệ thống vùng dưới đồi – tuyến yên – tuyến sinh dục biệt hoá và hoạt động trong suốt quãng thời gian sống của thai và trẻ nhỏ. Sau đó nó bị kìm hãm làm cho hoạt động giảm thấp trong suốt tuổi trẻ em do có sự phối hợp của hai sự kiện: tăng nhạy của gonadostat đối với hồi tác âm estrogen và ức chế nội sinh hệ thống thần kinh trung ương. Tất cả những phần nằm dưới Gn-RH, tức là dưới hệ thần kinh trung ương đều có khả năng đáp ứng ở mọi lứa tuối.

Sau một thập kỷ thiểu năng chức phận Gn-RH tính từ tuổi trẻ em lớn đến tuổi dậy thì, sự chế tiết Gn-RH lại được xúc tiến trở lại (hoạt động trở lại của trục vùng dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng) và dẫn tói bắt đầu hoạt động của tuyến sinh dục.

Nếu sự chèn ép hoạt động nội sinh hệ thống thần kinh trung ương kéo dài hoặc có sự bất lực đáp ứng của bất cứ thành phần nào ở dưới thì sẽ dẫn đến điều trị muộn hay không dậy thì.

Tóm lại

FSH và LH tăng chút đỉnh vào trước 10 tuổi và tiếp theo là tăng estradiol. Tăng nhịp độ’LH ban đầu chỉ gặp khi ngủ, về sau lan dần sang cả ban ngày. Ở người lớn, các nhịp cách nhau khoảng 1,5-2 giờ.

Estrogen của tuyến sinh dục tăng do gonadarche (tăng hoạt động của tuyến sinh dục), vú phát triển, phân bố mỡ theo kiêu nữ, phát triên âm đạo và tử cung. Phát triển nhanh cột sống là kết quả của chế tiết hormon đầu tiên của tuyến sinh dục ở mức thấp, làm tăng tiết hormon tăng trưởng. Khi hormon tăng trưởng tăng tiết thì lại kích thích chế tiết IGF-I.

3/ Androgen của tuyến vỏ thượng thận do tăng hoạt động của tuyến vỏ thượng thận và androgen của tuyến sinh dục ở mức thấp hơn, làm mọc lông mu và lông nách. Sự tăng hoạt động của tuyến vỏ thượng thận (adrenarche) dù ở mức độ thấp bao giờ cũng cố vai trò trong phát triển cột sống. Trong khi tạm thời có liên quan với gonadarche, adrenarche vẫn độc lập, không liên quan về chức năng hoạt động.

Vào giữa tuổi dậy thì, estrogen của tuyến sinh dục được chế tiết đầy đủ làm phát triển nội mạc tử cung và gây ra kỳ hành kinh đầu tiên.

Sau kỳ hành kinh đầu tiên, nhiều vòng kinh tiếp theo không phóng noãn. Tới khi có đáp ứng đầy đủ với estrogen, LH tăng tiết đạt được đỉnh cao và dẫn đến phóng noãn. Sự kiện này xảy ra vào giai đoạn cuối của tuổi dậy thì.

Phân giai đoạn dậy thì theo Tanner

Giai đoạn	Vú	Lông mu
Giai đoạn 1 (tiền dậy thì)	Chỉ nổi các gai	Không có lông mu
Giai đoạn 2	Hơi nổi gồ vú và các gai, quầng vú rộng ra. Trung bình 9,8 tuổi	Thưa và mảnh, nhạt màu chủ yếu ở dọc môi lớn
Giai đoạn 3	Vú nhô hơn, không phân biệt được vú quầng vú. Trung bình 11,2 tuổi	Thẫm màu, thô cứng, có thể xoăn, lác đác trên mu Trung bình: 11,4 tuổi
Giai đoạn 4	Quầng vú nổi gồ, gai nổi gồ ở trên vú Trung bình 12,1 tuổi	Lông kiểu người lớn, nhiều nhưng giới hạn ở trên mu Trung bình: 12,0 tuổi
Giai đoạn 5	Quầng vú giảm gồ, cùng mặt phẳng với bầu vú. Trung bình: 14,6 tuổi	Lông kiểu người lớn tăng về lượng Trung bình: 13,7 tuổi