Thống phong (bệnh goutte)

Đại cương

Goutte hay hội chứng Goutte là danh từ dùng để chỉ một nhóm tình trạng bệnh lý gồm nhiều thời kỳ viêm khớp tái đi tái lại, tương ứng với sự hiện diện của các tinh thể acid uric hoặc tinh thể muối urat ở trong dịch khớp. Trong nhiều trường hợp có thể có sự tích tụ các tinh thể này ở ngoài khớp như ở trong thận, trong một số mô dưới da. Có hai loại chính:

Goutte nguyên phát: có tính chất di truyền.

Goutte thứ phát: thường là hậu quả tiến triển của một bệnh hay là hậu quả của việc sử dụng thuốc lâu ngày (như thuốc lợi tiểu, Aspirine liều thấp).

Tần suất xuất hiện:

90% trường hợp Goutte nguyên phát xảy ra ở đàn ông, nếu ở phụ nữ chỉ thấy xảy ra ở tuổi mãn kinh mà thôi.

Goutte thứ phát hay gặp ở phụ nữ mắc bệnh tim mạch, có tăng huyết áp hoặc những bệnh nhân có bệnh ác tính về máu (bệnh đa u tủy Kahler, bạch cầu kinh niên thể tủy, đa hồng cầu…), bị bệnh thận kinh niên hoặc bị ngộ độc chì.

Thống kê Châu Âu: Goutte chiếm 0,02 đến 0,2% dân số, chủ yếu ở nam giới, chiếm tỷ lệ 95%, thường xuất hiện ở tuổi trung niên (30 – 40 tuổi).

Ở Việt Nam, theo thống kê của bệnh viện Bạch Mai: bệnh Goutte chiếm 1,5% các bệnh về xương khớp.

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Nguồn gốc và sự chuyển hóa acid uric:

Nguyên nhân trực tiếp gây ra bệnh Goutte là acid uric. Ở người bình thường: acid uric trong máu giữ mức độ cố định: nam 5 mg% và nữ 4 mg%. Tổng lượng acid uric trong cơ thể là 1000 mg và lượng này luôn luôn được chuyển hóa (sinh mới và thải trừ).

Sinh mới

Acid uric được tạo thành từ 3 nguồn:

Thoái biến từ chất có nhân purin do thức ăn mang vào.

Thoái biến từ chất có nhân purin từ trong cơ thể (các acid nhân ADN và ARN do sự phá hủy các tế bào giải phóng ra).

Tổng hợp các purin từ con đường nội sinh.

Ngoài sự hình thành acid uric từ 3 nguồn trên, còn cần sự tham gia của các men nuclease, xan thin oxyclase, hypoxanthyn, guanin-phosphoribosyl-transferase (HGPT).

Thải trừ

Để cân bằng, hàng ngày acid uric được thải trừ ra ngoài, chủ yếu theo đường thận (450 – 500 mg/24 giờ) và một phần qua đường phân cùng với các đường khác 200 mg).

Nguyên nhân gây tăng lượng acid uric

Tăng bẩm sinh: bệnh Leseh – Nyhan: do thiếu men HGPT nên lượng acid uric tăng cao ngay từ nhỏ, bệnh có biểu hiện toàn thân, thần kinh, thận và khớp. Bệnh rất hiếm và rất nặng.

Goutte nguyên phát: gắn liền với yếu tố di truyền và cơ địa, quá trình tổng hợp purin nội sinh tăng nhiều gây tăng nhiều acid uric.

Goutte thứ phát: acid uric trong cơ thể tăng do:

Ăn nhiều thức ăn có chứa nhiều purin (gan, lòng, thịt, cá, nấm, tôm, cua), uống nhiều rượu. Đây cũng là tác nhân tác động gây bệnh cả nguyên phát và thứ phát.

Do tăng cường thoái biến purin nội sinh (phá hủy nhiều tế bào tổ chức) như bệnh đa hồng cầu, leucemie mạn thể tủy, Hodgkin, sarcome hạch, đa tủy xương hoặc do sử dụng những thuốc diệt tế bào để điều trị các bệnh ác tính.

Do giảm thải acid uric qua thận vì viêm thận mạn tính hoặc suy thận làm acid uric ứ lại gây bệnh.

Cơ chế bệnh sinh

Khi lượng acid uric trong máu tăng cao (trên 7 mg% hay 416,5 µmol/l) và tổng lượng acid uric trong cơ thể tăng thì sẽ lắng đọng lại ở một số tổ chức và cơ quan dưới dạng tinh thể acid uric hay urat monosodic.

Lắng đọng ở màng hoạt dịch gây viêm khớp.

Lắng đọng ở thận (nhu mô thận và đài bể thận).

Lắng đọng ở các nội tạng và cơ quan, gây các biểu hiện bệnh Goutte ở nơi này:

Sụn xương, sụn khớp, sụn vành tai, thanh quản.

Gân: gân Achille, các gân duỗi các ngón.

Tổ chức dưới da: khuỷu, mắt cá, gối.

Thành mạch, tim.

Mắt.

Trong bệnh Goutte, urat monosodic lắng đọng ở thành hoạt dịch sẽ gây một loạt các phản ứng:

Hoạt hóa yếu tố Hageman tại chỗ, từ đó kích thích các tiền chất gây viêm như kininogen và kallicreinogen trở thành kinin và kallicrein, gây phản ứng viêm ở thành hoạt dịch.

Từ phản ứng viêm, các bạch cầu sẽ tập trung tới, bạch cầu sẽ thực bào các vi tinh thể urat rồi giải phóng ra các men tiêu thể của bạch cầu (lysozyme), các men này cũng là một tác nhân gây viêm rất mạnh.

Phản ứng viêm của màng hoạt dịch sẽ làm tăng chuyển hóa, sinh nhiều acid lactic tại chỗ và giảm độ pH, môi trường càng toan thì urat càng lắng đọng nhiều và phản ứng viêm ở đây trở thành một vòng khép kín liên tục, viêm sẽ kéo dài. Do đó, trên lâm sàng thấy 2 thể bệnh Goutte:

Thể bệnh Goutte cấp tính, quá trình viêm xảy ra trong một thời gian ngắn rồi chấm dứt, rồi lại tái phát.

Thể bệnh Goutte mạn tính: quá trình lắng đọng urat nhiều và kéo dài, biểu hiện viêm liên tục không ngừng.

Triệu chứng lâm sàng

Giai đoạn nồng độ acid uric trong máu cao và chưa có biểu hiện trên lâm sàng

Hay gặp ở nam lúc tuổi dậy thì và nữ lúc tuổi mãn kinh. Có thể xuất hiện cơn đau quặn thận (10 – 40%) do sỏi urat trước.

Giai đoạn Goutte cấp tính

Goutte cấp tính được biểu hiện bằng những đợt viêm cấp tính và dữ dội của ngón chân cái (khớp bàn ngón), thường xảy đến bất thình lình. Cơn goutte cấp có thể khởi phát sau một số điều kiện thuận lợi như:

Sau một bữa ăn nhiều thịt, rượu.

Sau chấn thương hoặc phẫu thuật.

Lao động nặng, đi lại nhiều, mang giầy quá chật.

Xúc động, cảm động.

Nhiễm khuẩn cấp.

Sau khi dùng một số thuốc lợi tiểu như nhóm Chlorothiazide, tinh chất gan, Vitamin B12, Steroid…

Khoảng 50% bệnh nhân có dấu hiệu báo trước như rối loạn tiêu hóa, nhức đầu, mệt mỏi, đái nhiều và nóng buốt, sốt nhẹ…

Cơn thường xảy ra vào ban đêm, khoảng 2 – 3 giờ sáng. Đau nhức dữ dội ở khớp bàn ngón chân cái, càng lúc càng đau nhiều, đến nỗi đụng vào tấm chăn mền cũng không sao chịu được.

Cơn đau kéo dài đến sáng thì dịu dần, đến đêm hôm sau lại bắt đầu đợt đau như cữ. Một cơn goutte cấp tính có thể kéo dài vàingày đến vài tuần. Bệnh nhân có sốt, có thể kèm theo rét run, nhiệt độ từ 38 – 39oC. Sốt càng cao nếu bệnh nhân càng đau nhiều.

Nơi khớp đau nhức sẽ có dấu hiệu viêm khớp cấp, da đỏ láng, phù nhẹ, có nhiều tĩnh mạch nổi lên.

Hết cơn, bệnh nhân sẽ ngứa ở khớp, tróc da, khớp bị cứng từ 1 – 2 ngày rồi trở lại bình thường không di chứng.

Cơn cấp tính có thể tái phát nhiều lần, 7% không có cơn goutte cấp lần 2, nhưng phần lớn cơn goutte cấp lần 2 xảy ra từ sau 1 năm cho tới 10 năm.

Goutte mạn tính

Diễn tiến chậm, có thể có hoặc không có kèm theo các đợt cấp. Nếu có các đợt này xảy ra ít hơn, thời gian đau ngắn hơn.

Goutte mạn biểu hiện bằng dấu hiệu nổi ở các u cục (tophi) và viêm đa khớp mạn tính. Do đó gọi là goutte lắng đọng.

Tophi là những cục tinh thể acid uric hoặc muối urat có ở màng khớp, sụn khớp, gân cơ, mô dưới da. Tophi xuất hiện một cách kín đáo, lớn dần, không di động, cứng dần, hình thể không đều, không đau, nhưng sự hiện diện ở khớp có thể làm cứng dần và đưa đến biến dạng khớp. Da nơi tophi xuất hiện dễ bị loét, lỗ dò, chảy ra một chất trắng như phấn. Tophi ít khi bị nhiễm trùng, nếu bội nhiễm rất khó chữa lành.

Biến dạng khớp: Khớp nào ở giai đoạn goutte mạn tính cũng đều có thể bị tổn thương cả. Thường bị tương tổn ở nhiều khớp một lúc và là các khớp nhỏ ngoại biên. Khớp không đau lúc nghỉ ngơi nhưng đau và cứng khớp khi hoạt động.

Biến chứng nội tạng: 1/3 trường hợp bệnh nhân đau sau cơn goutte có cơn đau quặn thận do có sự thành lập sỏi urat. Một số bệnh nhân có chức năng thận thay đổi. Diễn tiến bệnh thận rất chậm.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Acid uric máu tăng.

Bạch cầu tăng.

Tốc độ lắng máu bình thường hoặc tăng ít.

Dịch khớp đục.

Bạch cầu tăng nhiều 10.000-70.000/mm3. Phần lớn là bạch cầu đa nhân. Mucin giảm. Nồng độ Glucose và acid uric tương tự như trong máu.

X quang khớp: Goutte cấp: chưa có biến đổi trên X quang. Goutte mạn: khoảng cách 2 đầu xương hẹp lại, có hiện tượng mọc thêm xương ở đầu xương và có hiện tượng tạo hang ở trong xương.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Dựa vào triệu chứng lâm sàng và acid uric máu.

Chẩn đoán phân biệt

Cơn goutte cấp cần chẩn đoán phân biệt với:

Cơn giả goutte: là bệnh viêm khớp của người già, do sự lắng đọng của những tinh thể calci trong dịch khớp, đôi khi cũng có xảy ra ở người trẻ và thương tổn tiến triển nhanh chóng ở nhiều khớp. Bệnh xuất hiện ở 2 phái như nhau. Cơn giả goutte cấp cũng tương tự như goutte cấp nhưng thường là tổn thương khớp to (nhất là gối, cũng có thể thấy ở khớp cổ tay, cổ chân, mắt cá, cột sống lưng, ngón chân cái) và thời gian đau ngắn hơn 1 – 2 tuần.

X quang: cho thấy hiện tượng hóa vôi ở sụn.

Dịch khớp chứa các tinh thể calcium và giả tophi là những cục tinh thể calcium kết lại thành từng đám.

Bệnh điều trị không hiệu quả với Colchicine:

Viêm khớp cấp trong bệnh viêm đa khớp dạng thấp.

Viêm khớp mủ.

Viêm khớp do chấn thương.

Thoái hóa khớp.

Goutte mạn tính:

Cần phải phân biệt tất cả các trường hợp viêm khớp gây biến dạng khớp như thoái hóa khớp, viêm khớp dạng thấp.

Điều trị theo y học hiện đại

Mục đích

Chấm dứt cơn goutte cấp càng nhanh càng tốt.

Ngừa tái phát.

Ngừa biến chứng bằng cách ngăn ngừa sự lắng đọng của các tinh thể acid uric hoặc muối urat.

Tránh các yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện goutte.

Cụ thể

Điều trị cơn goutte cấp thường dùng Colchicine ở liều tấn công. Có thể dùng Phenylbutazone hoặc Indocide để tăng sự thải acid.

Ngừa tái phát: có thể dùng Colchicine liều thấp và dùng các thuốc Probenecid, Allopurinol hoặc Sulliupyrazone để tăng sự thải acid uric.

Chế độ ăn uống và sinh hoạt:

Kiêng rượu và các thuốc kích thích như ớt, cà phê…

Hạn chế thức ăn có nhiều purin.

Uống nhiều nước (2 lít/ngày).

Tránh làm việc quá sức, tránh lạnh, tránh ăn uống quá mức.

Khi phẫu thuật hoặc các bệnh toàn thân cần chú ý theo dõi acid uric máu để điều trị kịp thời.

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh theo y học cổ truyền

Goutte hay Thống phong được mô tả như trên nằm trong phạm trù Chứng Tý thể Hàn tý, Thấp tý, Hàn thấp tý và chứng Lịch tiết phong.

Nguyên nhân do 3 thứ tà khí Phong, Hàn, Thấp vào tích tụ lâu ngày trong cơ thể, mà cơ thể lại có Can Thận bất túc: Can hư không nuôi dưỡng được Cân mạch, Thận hư không làm chủ được cốt tủy. Hư nhiệt kết hợp với Khí huyết ứ trệ do tà khí tích tụ gây bế tắc làm cho khớp xương sưng nóng đau không co duỗi, vận động được. Đau càng dữ dội về đêm, trời lạnh đau tăng, chườm nóng đỡ đau. Nếu bệnh tiến triển nhanh và mạnh hơn thì gọi là Bạch hổ lịch tiết.

Điều trị theo y học cổ truyền

Goutte nguyên phát

Y học cổ truyền mô tả trong chứng Thống tý hay Hàn tý. Đau dữ dội ở một khớp trời lạnh đau tăng, đau nhiều về đêm không ngủ được. Hàn khí nhiều hay hành bệnh đi xuống làm cho khớp xương, da thịt 2 chân nặng nề hoặc sưng nhức. Phép chữa chung: Tán hàn, khu phong, trừ thấp và hành khí hoạt huyết.

Thể Hàn tý:

Phép: Tán hàn làm chính, sơ phong – táo thấp làm phụ và gia thêm thuốc ôn thông vì tính chất của hàn là ngưng trệ.

Bài thuốc sử dụng:

Bài Độc hoạt tang ký sinh thang gia thêm các vị thuốc như Phụ tử 8g, Quế chi 8g.

Bài Ô đầu thang gia giảm gồm Phụ tử chế 8g, Ma hoàng 12g, Bạch thược 12g, Cam thảo 8g, Phục linh 12g, Lá Sa kê, Hoàng kỳ 12g.

Phân tích bài thuốc:

Vị thuốc	Tác dụng y học cổ truyền	Vai trò
Phụ tử	Bổ hỏa, trợ dương, trục hàn tà	Quân
Ma hoàng	Phát hãn giải biểu	Thần
Bạch thược	Liễm âm, dưỡng huyết, chỉ thống	Thần
Hoàng kỳ	Bổ khí, cố biểu	Tá
Phục linh	Lợi thủy, thẩm thấp	Tá
Lá Sa kê	Trừ đàm thấp	Tá
Cam thảo	Ôn trung. Điều hòa các vị thuốc.	Sứ

Bài Ngũ tích tán gia giảm:

Vị thuốc	Tác dụng y học cổ truyền	Vai trò
Can khương	Ôn trung, trục hàn, thông mạch	Quân
Nhục quế	Ôn lý, khử hàn	Quân
Ma hoàng	Phát hãn, giải biểu	Thần
Đương quy	Hoạt huyết, dưỡng huyết	Thần
Xuyên khung	Hoạt huyết, chỉ thống	Thần
Bạch chỉ	Trấn thống, giải biểu	Tá
Thương truật	Ôn trung, hóa đàm	Tá
Tần giao	Trừ phong thấp, thư cân hoạt lạc	Tá
Hậu phác	Táo thấp, kiện tỳ	Tá
Trần bì	Kiện tỳ, lý khí, hóa đàm	Tá
Bán hạ	Giáng khí, trừ thấp, hóa đàm	Tá
Phục linh	Lý khí, hóa đàm	Tá
Bạch thược	Dưỡng huyết, chỉ thống	Tá
Cam thảo	Ôn trung, hòa vị	Sứ

Lịch tiết phong:

Nếu ở giai đoạn cấp: khớp sưng to, đau nhức dữ dội, co duỗi khó khăn, viêm nhiệt phát sốt…

Bài Bạch hổ quế chi thang gia vị gồm Thạch cao, Quế chi, Tri mẫu, Thương truật, Hoàng bá, Tang chi, Ngạnh mễ, Phòng kỷ.

Bài Độc hoạt tang ký sinh gia giảm gồm Độc hoạt, Phòng phong, Tang ký sinh, Tế tân, Tần giao, Đương quy, Đảng sâm, Phục linh, Ngưu tất, Đỗ trọng, Quế chi, Thục địa, Bạch thược, Phụ tử chế, Cam thảo.

Goutte thứ phát

Tùy thuộc vào thể bệnh chính kèm theo goutte như Thận âm hư, Can âm hoặc Can huyết hư, Tỳ thận dương hư mà dùng bài thuốc thích hợp, nhưng vị thuốc chính là Lá Sa kê từ 20 – 30g.

Thí dụ: Goutte thứ phát trên tăng huyết áp thể can thận âm hư.

Bài Bổ Can thận gồm Đương quy 12g, Hoài sơn 12g, Thục địa 16g, Trạch tả 12g, Sài hồ 12g, Hà thủ ô 12g, Thảo quyết minh 12g, gia thêm Lá Sa kê từ 20 – 30g.

Dùng độc vị Lá Sa kê từ 50g sắc uống dưới dạng trà hàng ngày, kèm thêm bài thuốc Lục vị nếu có Thận âm hư, kèm thêm bài thuốc Bát vị nếu có Tỳ thận dương hư…