[Tiêu hóa] Tiếp Cận Bệnh Nhân Cổ Trướng

l.Đại cương:

Ị.Ị.Đinh nghĩa: Cổ trướng là sự tích tụ dịch trong khoang màng bụng. Dịch này có thể được hình thành do các bệnh lý của màng bụng (nhiễm trùng, bệnh ác tính), hoặc do bệnh lý ở các cơ quan khác như bệnh gan, suy tim…

1.2.Nguyên nhân:

-Xơ gan (75%).

-Viêm gan do rượu.

-Lao màng bụng (hay gặp ở các nước đang phát triển).

-Ung thư màng bụng.

-Suy tim phải.

-Viêm màng ngoài tim co thắt.

-Hội chứng Budd-Chiary

-Hội chứng thận hư.

-Cổ trướng do tụy:gặp trong viêm tụy cấp, viêm tụy mạn, chấn thương tụy.

-Cổ trướng dưỡng trấp: Do sự tích tụ của dịch giàu triglyceride trong ổ bụng.Nồng độ triglyceride trong dịch báng >200 mg/dl có giá trị chẩn đoán, gồm các nguyên nhân (1)vỡ mạch bạch huyết do chấn thương(2) tắc nghẽn do các bệnh lý ác tính như lymphoma non-Hodgkin, các khối u ác tính xuất phát từ buồng trứng, đại tràng, thận, tiền liệt tuyến, tụy, dạ dày.. ,(3)do viêm nhiễm như viêm tụy cấp, lao màng bụng, xạ trị vùng chậu hay vùng bụng.. .(4) do phẫu thuật.

-Viêm phúc mạc vi khuẩn nguyên phát:là tình trạng nhiễm trùng dịch báng mà không có thủng tạng rỗng, không có ổ nhiễm trùng nào khác trong ổ bụng như viêm tụy cấp, apxe, viêm túi mật cấp…, thường gặp ở bệnh nhân xơ gan đang nằm viện.

-Viêm phúc mạc vi khuẩn thứ phát: do viêm túi mật, viêm ruột thừa, viêm túi thừa.

-Nhiều nguyên nhân phối hợp (VD xơ gan và suy tim, xơ gan và lao màng bụng).

1.3.Phân loai: cổ trướng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và cổ trướng không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

2.Đánh giá bênh nhân:

2.1. Bệnh sử:

-Tùy theo cổ trướng lượng ít hay nhiều, thời gian thành lập nhanh hay chậm.

-Cổ trướng lượng ít có thể không gây ra triệu chứng gì.

-Cổ trướng lượng trung bình: triệu chứng thường gặp nhất là bụng to ra, bệnh nhân cảm thấy dây thắt lưng, quần áo ở vùng hông lưng chật đi, bệnh nhân than phiền về tình trạng tăng cân, tuy nhiên thỉnh thoảng sụt cân cũng được ghi nhận do hậu quả của các bệnh lý nguyên nhân như xơ gan, bệnh ác tính.

-Cổ trướng lượng nhiều và dịch hình thành nhanh, bệnh nhân có thể cảm thấy nặng bụng, căng tức bụng, khó thở.

2.2. Khám lâm sàng:

>Nhìn:

-Cổ trướng toàn thể lượng ít thường không thay đổi hình dạng bụng.

-Cổ trướng lượng nhiều: bụng bệnh nhân lớn ra, bè ra hai bên khi nằm ngửa, bụng xệ ra trước và xuống dưới khi ngồi hoặc đứng.Mất nếp nhăn quanh rốn, rốn lồi.Da bụng căng, nhẵn bóng.

>Sờ:

-Cổ trướng tự do lượng ít, khu trú: sờ thường không phát hiện được.

-Cổ trướng tự do lượng trung bình và nhiều:dấu vùng đục di chuyển, dấu hiệu sóng vỗ, dấu hiệu vũng nước,dấu chạm cục nước đá.

>Gõ:

-Cổ trướng toàn thể lượng ít:gõ đục vùng thấp.

-Cổ trướng toàn thể lượng nhiều:gõ đục khắp bụng.

-Cổ trướng khu trú:gõ chỗ đục chỗ trong, không thay đổi khi thay đổi tư thế bệnh

nhân.

>Nghe: ít có giá trị chẩn đoán.

2.3.Cân lâm sàng:

2.3.1.Siêu âm bung:

-Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên, không xâm lấn để xác định sự hiện diện của cổ trướng.

-Được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán cổ trướng.

-Giúp định vị chọc dò, đặc biệt khi lượng dịch quá ít hoặc trong trường hợp cổ trướng khu trú.

-Siêu âm doppler hệ tĩnh mạch gan có thể làm tiếp theo siêu âm bụng để loại trừ thuyên tắc tĩnh mạch gan.

2.3.2. X quang bụng không sửa soạn:

-Cơ hoành nâng cao.

-Mất bóng cơ psoas.

-Mờ toàn bộ bụng.

-Ruột nằm tập trung lại và các quai ruột bóc tách nhau.

2.3.3. CT bụng, MRI bụng: có vai trò trong việc góp phần giúp chẩn đoán nguyên nhân của cổ trướng.

2.3.4. Chọc dò dịch báng:

>Xét ngiệm dịch báng là xét nghiệm nên được làm đầu tiên, đặc biệt ở những bệnh nhân cổ trướng lần đầu.

>Giúp xác định chẩn đoán có cổ trướng,chẩn đoán nguyên nhân, giảm triệu chứng căng tức, khó thở.

>Xét nghiệm dịch báng:

Quan sát đại thể:

.Dịch báng thường trong, vàng rơm hay vàng nhạt. Ở những bệnh nhân vàng da nặng, dịch có thể có màu vàng sậm.

.Dịch có bạch cầu >5.000/mm³ thường đục. Dịch có bạch cầu > 50.000/mm³ là dịch mủ đại thể.

.Dịch có hồng cầu > 10.000/mm³ thường có màu hồng.Dịch có hồng cầu > 20.000/mm³ là dịch máu đại thể.

.Dịch màu nâu đen thường thấy trong cổ trướng do tụy.

.Dịch tẩm nhuộm mật thường có màu xanh và có thể thấy trong trường hợp thủng ruột hoặc thủng túi mật…

Độ chênh albumin trong dịch báng và trong huyết tương (serum-ascites albumin gradient,SAAG).

-SAAG =albumin/huyết tương -albumin/dịch báng.

-SAAG >1,1g/dl: cổ trướng có liên quan đến tăng áp cửa (độ chính xác 97%). -SAAG <1,1G/dl : cổ trướng không liên quan đến tăng áp cửa.

Đếm tế bào và các thành phần của tế bào

Bạch cầu trong dịch báng tăng khi có phản ứng viêm. Trong viêm phúc mạc nguyên phát, bạch cầu tăng cao, trong đó bạch cầu đa nhân chiếm trên 70%. Trong lao và ung thư màng bụng, bạch cầu lympho chiếm đa số.

Cấy vi trùng

Cấy dịch màng bụng trong chai cấy máu cho kết quả tốt hơn phương pháp cấy dịch màng bụng cũ, khả năng phát hiện vi trùng khoảng 80%.

Phân loại nguyên nhân cổ trướng dựa vào SAAG và protein dịch báng.

SAAG>1,1g/dl		SAAG <1,1g/dl
Protein >25g/dl	Protein <25g/dl	Protein >25g/dl	Protein <25g/dl
-Suy tim. -Viêm màng ngoài tim co thắt. -Hội chứng Budd-Chiary (giai đoạn sớm) -Cổ trướng do thận (thẩm phân phúc mạc).	-Xơ gan. -Viêm gan do rượu. -Suy gan tối cấp. -Hội chứng Budd-Chiary (giai đoạn trễ).	-Lao màng bụng. -Ung thư màng bụng. -Cổ trướng do tụy. -Viêm thanh mạc.	-Hội chứng thận hư.

Các xét nghiệm chuyên biệt

-Tế bào học:giúp xác định do nguyên nhân ác tính. -Amylase:nếu nghi cổ trướng có lien quan đến bệnh lý tụy.

-Tìm trực khuẩn kháng acid-cồn,cấy tìm vi trùng lao, adenosine deaminase (ADA) nếu nghi ngờ lao màng bụng.

-Glucose và lactate dehydrogenase (LDH) nếu nghi ngờ viêm phúc mạc thứ phát.

-Triglyceride nếu dịch có màu đục như sữa hoặc nghi ngờ cổ trướng dưỡng trấp.

-Bilirubin:nên làm ở những bệnh nhân có dịch báng màu nâu đen. Khi nồng độ bilirubin >6mg/dl hoặc lớn hơn bilirubin huyết tương gợi ý thủng túi mật hoặc thủng ống tiêu hóa vào khoang phúc mạc.

3.Chẩn đoán:

3.1.Chẩn đoán xác định nguyên nhân

Đặc điểm dịch báng trong một số bệnh

Tình trạng	Đặc tính	Protein (g/dl)	SAAG (g/dl)	Tế bào hồng cầu >10.000/gl	Tế bào bạch cầu mỗi gl	Xét nghiệm khác
Xơ gan	Màu vàng rơm hoặc nhuộm mật	<25 (95%)	>1,1	1%	<250,chủ yếu là trung biểu mô (90%)
U tân sinh	Màu rơm, có máu,nhầy hoặc nhũ trấp	>25 (75%)	<1,1	20%	>1000,nhiều loại tế bào (50%)	Tế bào học, sinh thiết màng bụng.Lưu ý: CA 125 trong huyết tương và dịch báng ở BN cổ trướng có thể tăng cao bất kể do nguyên nhân gì và các chất đánh dấu ung thư khác không có giá trị trong chẩn đoán cổ trướng do bệnh lý ác tính.
Lao màng bụng	Trong, đục, có máu, nhũ trấp	>25 (50%)	<1,1	7%	>1000, thường hơn 70% TB bạch cầu đơn nhân (70%)	Sinh thiết màng bụng, nhuộm (3%) và cấy (<40%) để tìm trực khuẩn kháng acid-cồn.ADA>40 U/L (nhạy 100%, chuyên biệt 97%)
Viêm phúc mạc VK nguyên phát	Đục hoặc có mủ	<1	>1,1	Thay đổi	Bạch cầu đa nhân trung tính >250	Nhuộm gram (<1/3 trường hợp),cấy (<60%) dương tính
Viêm phúc mạc VK thứ phát	Đục hoặ có mủ	>1	<1,1	Thay đổi	Bạch cầu đa nhân ưu thế	LDH dịch báng/LDH huyết tương >1.Glucose dịch báng <50 mg/dl.
Suy tim sung huyết	Màu vàng rơm	Thay đổi	>1,1	10%	<1000, thường là trung biểu mô, đơn nhân (90%)
Bệnh thận	Màu vàng rơm hoặc nhũ trấp	<25 (100%)	<1,1	Bất thường	<250, trung biểu mô, đơn nhân
Cổ trướng do tụy	Đục, có máu hoặc nhũ trấp	Thay đổi, thường >25	<1,1	Thay đổi	Thay đổi	Tăng amylase trong dịch báng và huyết thanh

3.2.Chẩn đoán phân biệt:

3.2.1.Béo phì: Bụng tròn to cân đối, rốn thường lõm sâu vào trong thành bụng.

3.2.2:Có thai: Bệnh nhân tắt kinh, có cảm giác thai máy, vú to ra.

3.2.3:U nang buồng trứng: Những nang buồng trứng lớn có thể chiếm đầy ổ bụng và bị lầm với dịch báng.Bệnh nhân cũng có dấu hiệu sóng vỗ, dấu hiệu vùng đục di chuyển khi khám bụng, rốn lồi. Các dấu hiệu nhận ra nang buồng trứng:

-Quan sát kỹ bụng ở tư thế nghiêng sẽ thấy nang buồng trứng tạo ra đường cong chủ yếu ở nữa dưới của bụng,

-Nghiệm pháp “cây thước”: Đặt một cây thước ngang qua bụng bệnh nhân. Nhịp đập của động mạch chủ bụng không truyền qua được dịch tự do trong ở bụng, nhưng nếu dịch được chứa trong một nang kín, động mạch chủ bụng đập sẽ làm cây thước di động.

Vậy nếu cây thước nằm yên, nghiệm pháp âm tính là cổ trướng. Nếu cây thước di động theo nhịp đập của động mạch chủ bụng, nghiệm pháp dương tính là nang buồng trứng.

-Khi bệnh nhân nằm ngữa, vùng chướng hơi của ruột bị đẩy lên trên, ta sẽ gõ đục ở phần dưới của bụng.

3.2.4.Cầu bàng quang: cầu bàng quang có thể to đến rốn, thường nằm ở đường giữa bụng.Bệnh nhân bí tiểu, đau tức hạ vị, Khám thấy vùng hạ vị căng, đau, gõ đục, giới hạn trên của vùng đục là một đường cong, mặt lõm hướng về phía chân.Biến mất sau khi thông tiểu.

4. Điều trừ Điều trị theo từng nguyên nhân, xin xem cụ thể trong các bài liên quan.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Võ Thị Lương Trân, Võ Thị Mỹ Dung. Cổ trướng. Triệu chứng học nội khoa 2012, trường đại học y dược TPHCM.

2. Robert M. Glickman, Roshini Rajapaksa. Abdominal swelling and ascites 77-81.Harrison of Gastroenterology and Hepatology, 17e.