HÔN MÊ GAN
BS CKII Lê Kim Sang, BS Trần Minh Đông Khoa Nội Tiêu hóa
1. ĐỊNH NGHĨA HÔN MÊ GAN:
– Hôn mê gan hay bệnh não do gan được định nghĩa là sự bất thường về tâm thần kinh ở những bệnh nhân có bất thường về hoạt động của gan sau khi đã loại trừ các bệnh não đã biết khác.
– Biểu hiện đặc trưng:
+ Thay đổi nhân cách.
+ Sút kém về trí tuệ.
+ Sút giảm sự tỉnh táo.
– Điều kiện tiên quyết gây ra hôn mê gan là thông nối cửa chủ, gặp trong:
+ Xơ gan: Tăng áp lực cửa, thông nối bằng tuần hoàn bàng hệ.
+ Không có xơ gan: Phẫu thuật nối cửa chủ.
– Có 3 loại:
+ Type A: Trong suy gan cấp tính.
+ Type B: Trong chuyển dòng máu từ hệ cửa (Portal – systemic Bypass). Trường hợp này không có bệnh lý từ tế bào gan.
+ Type C: Trong xơ gan và tăng áp lực cửa, hoặc phẫu thuật nối cửa chủ.
2. CHẨN ĐOÁN HÔN MÊ GAN:
2.1. Lâm sàng:
a. Phân loại: Theo West Haven classification system.
Chia ra 5 giai đoạn:
♦ Giai đoạn 0:
+ Không thay đổi về nhân cách và hoạt động.
+ Thay đổi chủa rõ về trí nhớ, độ tập trung và trí thông minh.
♦ Giai đoạn 1:
+ Thay đổi về nhân cách: như tình trạng phởn phơ hoặc ủ rủ hoặc kích thích.
+ Thay đổi rõ về trí nhớ, độ tập trung và trí thông minh: lẫn lộn, đáp ứng y lệnh chậm chạp.
+ Xuất hiện run vẩy.
♦ Giai đoạn 2:
+ Thay đổi về nhân cách: Ngủ gà.
+ Thay đổi rõ hơn về trí nhớ, độ tập trung và trí thông minh: mất định hướng thời gian, chậm chạp.
+ Triệu chứng run vẩy rõ ràng.
♦ Giai đoạn 3:
+ Thay đổi vể nhân cách: Gọi tỉnh, ngủ lại ngay.
+ Thay đổi rõ ràng về trí nhớ, độ tập trung và trí thông minh: mất định hướng cả về thời gian và không gian. Không làm theo y lệnh.
♦ Giai đoạn 4: Hôn mê.
b. Dấu hiệu bệnh thúc đẩy:
– Mất nước, giảm thể tích tuần hoàn:
+ Xuất huyết tiêu hóa.
+ Tiêu chảy, ói mửa, lợi tiểu.
+ Hút dịch lượng lớn.
– Thuốc men:
+ Lợi tiểu mất nhiều kali.
+ Thuốc an thần.
+ Thuốc chống trầm cảm.
– Tăng sản xuất hoặc hấp thu amoniac, hoặc gia tăng đi vào trong não:
+ Chế độ ăn uống: Quá nhiều đạm, rượu.
+ Chảy máu đường tiêu hóa.
+ Nhiễm trùng.
+ Táo bón.
– Thông nối cửa chủ.
2.2. Cận lâm sàng:
a- Dấu hiệu về gan:
– Xét nghiệm thường qui.
– Hình ảnh gan.
– Bilan gan: SGOT (AST), SGPT (ALT), GGT, Bilirubin, Protide, A/G, Amoniac, Phosphatase kiềm.
b- Dấu hiệu bệnh thúc đẩy: tuỳ theo nghi ngờ yếu tố thúc đẩy gì.
2.3. Chẩn đoán xác định:
– Run vẩy.
– Thực hiện y lệnh không đầy đủ.
– Rối loạn giấc ngủ.
– NH3 tăng.
– Có bệnh gan biết được.
2.4. Chẩn đoán phân biệt:
– Các bệnh não do chuyển hóa: Đái tháo đường (hạ đường huyết, nhiễm ceton acide). Giảm oxy máu.
– Các bệnh não do ngộ độc: Thuốc, rượu.
– Các bệnh lý não do nhiễm trùng thần kinh, chấn thương, đột quỵ.
3. ĐIỀU TRỊ HÔN MÊ GAN:
3.1. Giảm sản xuất và hấp thụ amoniac ở ruột:
– Dinh dưỡng: Tiết chế đạm khoảng lg/kg/ngày. Bổ sung acide amin phân nhánh: Morihepamin 200ml x 2 lần/ngày.
– Thuốc:
+ Lactulose (Duphalac 15ml): Ngày 1 hoặc 2 lần, lần 30ml. Mục đích cho bệnh nhân đi tiêu 2 – 4 lần mỗi ngày để thải NH3 từ ruột.
+ Kháng sinh: Flagyl hoặc Bactrim hoặc Neomycine.
❖ Flagyl 250mg: Uống 2 viên x 2 – 3 lần/ngày.
❖ Neomycine 250mg: Uống 1 viên x 2 – 4 lần/ngày.
❖ Bactrim 480mg: Thụt tháo mỗi 6 giờ. Sau mỗi lần thụt tháo, ta thụt giữ Bactrim như sau, 2 viên Bactrim 480mg pha tan trong 1000ml nước ấm, chia làm 4 lần (mỗi lần 250ml) thụt giữ.
3.2. Tăng thanh thải amoniac:
Có thể dùng L – arginine HCl (Arginine Veyron) dịch truyền hoặc L – aspartate (Hepa – Merz, hoặc Fastopa).
+ Arginine Veyron 500ml (400ml dịch có Arginine Veyron + 100ml dịch có glucose): 500ml x 2 – 3 lần/ngày.
+ Fastopa hoặc Hepa – Merz: 1 ống x 2 lần/ngày tiêm mạch.
3.3. Điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy:
Tuỳ theo yếu tố thúc đẩy mà giải quyết thích hợp.
a. Mất nước, giảm thể tích tuần hoàn:
+ Xuất huyết tiêu hóa: Điều trị nguyên nhân chảy máu, nâng đỡ, truyền máu.
+ Tiêu chảy, ói mửa: Bù nước, điện giải. Theo dõi ion đồ.
+ Hút dịch lượng lớn: Bù nước, điện giải. Theo dõi ion đồ.
b. Thuốc men:
+ Lợi tiểu mất nhiều kali: Bù kali, ngừng lợi tiểu + Thuốc an thần: Ngừng thuốc an thần.
+ Thuốc chống trầm cảm: Ngừng thuốc trầm cảm.
c. Tăng sản xuất hoặc hấp thu amoniac, hoặc gia tăng đi vào trong não:
+ Chế độ ăn uống: Quá nhiều đạm, rượu, thì phải loại ra, thực hiện tiết chế.
+ Chảy máu đường tiêu hóa: Thụt tháo, thụt giữ, kháng sinh.
+ Nhiễm trùng: Kháng sinh phù hợp cho từng trường hợp.
+ Táo bón: Duphalac, thụt tháo.
d. Thông nối cửa chủ: Dùng biện pháp tăng thanh thải amoniac.
