[Bệnh học] Lao phổi (chẩn đoán và điều trị)

Những điểm thiết yếu để chẩn đoán

Mệt, sụt cân, sốt, ra mồ hôi ban đêm.

Ho có đờm. X quang phổi có hình thâm nhiễm.

Phản ứng bì với tuberculin dương tính (trong hầu hết các trường hợp).

Soi đờm trực tiếp có trực khuẩn kháng cồn kháng toan.

Cấy đờm có Mycobacterium tuberculosis

Nhận xét chung

Nhiễm M. tuberculosis bắt đầu khi người có cảm ứng với bệnh này hít phải các hạt nước bọt có chứa trực khuẩn lao sống. Tới phổi, chúng bị đại thực bào phế nang thực bào hoặc bị tiêu hủy hoặc vẫn tồn tại và nhân lên lan truyền theo đường bạch huyết và đường máu trước khi cơ thể có đáp ứng miễn dịch hữu hiệu vây bọc lại bằng các u hạt viêm nhiễm. Đó là lao tiên phát không có triệu chứng biểu hiên. Trong một số trường hợp, đáp ứng miễn dịch không đầy đủ sẽ gây ra lao tiên phát tiến triển biểu hiện bằng các triệu chứng ở phổi và triệu chứng toàn thân. Lây nhiễm theo đường máu từ ổ tiên phát khắp phổi (lao kê), tới khoang màng phổi (tràn dịch màng phổi lao) hay tới các vị trí ngoài phổi (màng não, xương) là biến chứng hiếm gặp của lao tiên phát. Trực khuẩn lao “ngủ” nhưng vẫn còn sống tồn tại nhiều năm và bệnh có thể tái hoạt ở bất cứ vị trí nào (ổ “phổi”, ổ “Simon”) nếu các cơ chế đề kháng của cơ thể giảm sút. Hầu hết lao ở người lớn là do bệnh lao tái hoạt (lao tái hoạt hay lao hậu tiên phát), không phải là nhiễm mới. Tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện không điển hình, đặc biệt ở người lớn tuổi, người nhiễm HIV giai đoạn muộn, chăm sóc tại nhà tăng lên. Lao ngoài phổi đặc biệt hay gặp ở người nhiễm HIV. Những người này thường có viêm hạch lympho hay lao kê.

Người nhiễm HIV thành AIDS hay chưa thành AIDS đều có nguy cơ cao bị mắc lao. Nhiễm HIV nổi lền như một yếu tố nguy cơ quan trọng nhất phát triển bệnh lao. Số mắc lao mới tăng lên đến mức báo động ở Hoa Kỳ từ 1986 có thể có phần đóng góp lớn của dịch HIV. Hầu hết các trường hợp mới bị lao xảy ra ở người HIV dương tính, người thiểu số, người di cư, tị nạn từ châu Á, Trung Mỹ và các tù nhân. Sự tăng dân số ở thành phố, thiếu nhà, lạm dụng thuốc, không được chăm sóc sức khỏe tốt làm cho lao dễ lan rộng.

Các chủng trực khuẩn lao kháng với một hay nhiều thuốc chống lao chủ yếu gặp thấy với tần số tăng đến mức báo động, đặc biệt ở cư dân các đô thị. Các yếu tố nguy cơ gây kháng thuốc bao gồm di dân ở nhiều vùng trên thế giới có tổng số người bị lao kháng thuốc cao, nhiễm HIV, bệnh phổi có hang, tiêm chích ma tuý, tiếp xúc lâu dài và gần gũi với người lao kháng thuốc, điều trị lao không kết qủa, người bệnh không hợp tác với thầy thuốc. Sự bùng nổ lao kháng nhiều thuốc trong các bệnh viện ở Florida và New York có tỷ lệ tử vong 72 – 89%, tỷ lệ sống trung bình 4 – 16 tuần. Tới 90% của trên 200 người được báo cáo là những người HIV dương tính.

Triệu chứng và dấu hiệu

Bệnh nhân lao tái hoạt điển hình có triệu chứng toàn thân mệt mỏi, sụt cân, chán ăn, sốt nhẹ, ra mồ hôi đêm. Các triệu chứng ở phổi có ho lúc đầu khan sau có đờm mủ và đôi khi lẫn máu. Đôi khi có thể không có triệu chứng. Khám thực thể thường là người ốm lâu ngày, sụt cân. Nghe phổi sau khi ho vùng đỉnh phổi có thể có tiếng ran hoặc không.

Xét nghiệm

Chẩn đoán xác định dựa vào việc phát hiện ra trực khuẩn lao trong đờm khi nuôi cấy hay xét nghiệm nhận dạng vi khuẩn bằng thử nghiệm ADN (PCR). Khi có đủ đờm thì tiến hành nhuộm trực tiếp và nuôi cấy. Nên làm 3 mẫu. Ở bệnh nhân không thể có mẫu đờm tốt một cách tự giác thì quy nạp đờm. Nhiều mẫu đờm thường là đòi hỏi của việc chẩn đoán tìm trực khuẩn lao. Phương pháp nhuộm huynh quang bằng fluorochrome rhodamine – auramine đờm là phương pháp sàng lọc đầu tiên, để xác định thì nhuộm Ziehl – Neelsen hay Kinyoun. Có trực khuẩn kháng acid khi soi trực tiếp cũng không xác định được lao vì có thể có các mycobacteria không gây lao hoại sinh cư trú ở đường hô hấp. Dương tính giả khi cấy đờm tìm trực khuẩn lao là rất hiếm.

Những bệnh nhân không có đờm xét nghiệm đờm âm tính mà vẫn nghi có lao thì có thể soi phế quản ống mềm. Rửa phế quản mẫu đờm lấy được sau khi soi phế quản có thể giúp cho chẩn đoán. Hoặc có thể hút dịch dạ dày buổi sáng. Dịch dạ dày chỉ thích hợp cho nuôi cấy không thích hợp khi cần soi nhuộm trực tiếp vì mycobacteria không gây lao có thể có trong dạ dầy. Cũng có thể cấy máu tìm trực khuẩn lao. Trực khuẩn lao nhiễm trong máu được báo cáo có trong 14% bệnh nhân lao.

Cấy tìm BK trên môi trường đặc phải mất 6 – 8 tuần mới xác định được phản ứng chuỗi polymerase cho phép phát hiện nhanh và phân biệt được trực khuẩn lao với các mycobacteria khác. Hệ thống cấy đo lượng phóng xạ (Bactec) có thể phát hiện trực khuẩn lao mọc trong ít ngày. Khi đã phát hiện được trực khuẩn lao qua nuôi cấy, cần thử độ nhạy của thuốc, vì các chủng trực khuẩn lao kháng thuốc ngày nay hay gặp nên việc thử độ nhạy được coi như thường qui khi phân lập được lần đầu trực khuẩn lao ở những bệnh nhân điều trị lao thất bại và ở những bệnh nhân sau 3 tháng điều trị cấy đờm BK vẫn dương tính. Kết qủa thử nghiệm độ nhạy của thuốc phải được thông báo cho cơ quan y tế.

Phương pháp ELISA chẩn đoán huyết thanh trong lao để đo kháng thể IgG chống kháng nguyên của trực khuẩn lao là một phương pháp mới, hứa hẹn để chuẩn hóa.các kỹ thuật nuôi cấy. Kinh nghiệm về phương pháp này còn giới hạn. Các kỹ thuật lấy dấu nhận dạng ADN dùng để nhận dạng chủng trực khuẩn lao của cá nhận người bệnh và phát hiện nhiễm lao truyền từ người này sang người khác như thế nào.

Ở người tràn dịch màng phổi do lao, làm sinh thiết bằng kim chọc màng phổi thấy ở 50 – 80% có u hạt. Cấy tìm BK trong dịch màng phổi dương tính dưới 25% các trường hợp.

Chẩn đoán hình ảnh

Vì thường lao tiên phát không có triệu chứng nên ít khi chụp X quang lồng ngực. Các hình ảnh X quang bất thường trong lao tiên phát đặc biệt giống như ở trẻ em, có những nốt thâm nhiễm nhỏ đồng đều (thường ở thùy trên), các hạch lympho quanh khí quản và rốn phổi rộng ra, có hình ảnh xẹp phân thùy. Có thể thấy tràn dịch màng phổi, đặc biệt ở người lớn, đôi khi là hình ảnh bất thường về X quang cơ bản. Các phức hợp Ghon (ổ tiên phát vôi hóa) và Rankè (ổ tiên phát với hóa và hạch lympho rốn phổi vôi hóa) là vết tích của lao tiên phát đã lành thấy ở số ít các bệnh nhân.

Lao tái hoạt hay lao hậu tiên phát có nhiều biểu hiện X quang: xơ hang đỉnh phổi, các hạch và thâm nhiễm phổi. Vị trí thường thấy là các phân thùy đỉnh và phân thùy sau của các thùy đỉnh hay các phân thùy trên của các thùy dưới của phổi; 30% số bệnh nhân có thể có các biểu hiện X quang của bệnh ở các vị trí khác. Đặc biệt ở người cao tuổi có các thâm nhiễm thùy dưới phổi và có hoặc không có tràn dịch ngày càng gặp nhiều. Lao vùng phổi thấp và lao trong khí quản có thể có dạng như viêm phổi hay ung thư phổi, ở bệnh nhân nhiễm HIV có lao phổi, các biểu hiện X quang của lao thay đổi theo các giai đoạn của nhiễm HIV. Ở các bệnh nhân HIV giai đoạn sớm các biểu hiện X quang của lao giống như của người không nhiễm HIV. Ngược lại ở các bệnh nhân nhiễm HIV giai đoạn muộn (AIDS) các hình ảnh X quang không điển hình chiếm ưu thế. Ở những bệnh nhân này tổn thương phổi thường ở các thùy dưới, lan tỏa hoặc các hình thâm nhiễm kẽ, tràn dịch màng phổi, các hạch lympho trung thất và rốn phổi nở rộng.

Các xét nghiệm đặc biệt

Thử nghiệm bì tuberculin cho biết người bệnh đã bị nhiễm trực khuẩn lao nhưng không cho biểt bệnh mới hay nhiễm cũ. Thử nghiệm Mantoux dùng để chẩn đoán lao cho cá thể còn thử nghiệm chọc nhiều mũi qua da (multiple puncture test) để sàng lọc trong quần thể cộng đồng. Trong thử nghiệm Mantoux dùng 0,1ml dẫn xuất protein tinh khiết chuẩn hóa (PPD-S) chứa 5 đơn vị tuberculin tiêm trong da ở mặt trong cánh tay bằng kim khẩu kính 27 và bơm tiêm tuberculin. Vùng cứng quanh nốt tiêm đo sau 48 – 72 giờ do người có kinh nghiệm đọc (đo bằng đơn vị mm). Có 2 nguyên tắc quan trọng cần nhớ: (1) phản ứng âm tính không loại trừ không có lao, (2) phản ứng càng rộng càng thể hiện nhiễm trực khuẩn lao lớn.

Các bệnh nhân huyết thanh chẩn đoán HIV dương tính nên được theo dõi thử nghiệm tuberculin một cách chặt chẽ. Cần biết rằng tiêu chuẩn của phản ứng bì có ý nghĩa ở người nhiễm HI V hoặc ở những người suy giảm miễn dịch tế bào là vùng cứng của phản ứng rộng 5mm hoặc hơn. Khi nhiễm HIV ở giai đoạn sớm (không có triệu chứng) phản ứng bì với tuberculin không bị ảnh hưởng. Người bệnh AIDS thường không có dị ứng.

Có thể xảy ra phản ứng tuberculin âm tính giả cũng như dương tính giả. Phản ứng dương tính giả khi nhiễm mycobacteria không gây lao. Phản ứng âm tính giả khi có nhiễm khuẩn cạnh tranh, suy dinh dưỡng, tuổi già, rối loạn miễn dịch, tình trạng ác tính của hệ võng lympho, điều trị corticosteroid, suy thận, chủng vaccin phòng virus, stress, lao bùng phát và kỹ thuật làm thử nghiệm không đúng.

Sự tăng phản ứng qúa mức thử nghiệm bì do cho làm thử nghiệm này nhiều lần có thể gây ấn tượng sai lầm về sự chuyển phản ứng vì sự cảm ứng của trực khuẩn lao ngủ được lập lại do thách thức kháng nguyên của thử nghiệm bì lần đầu tiên. Hiện tượng tăng phản ứng qúa mức này có thể tăng kích thước phản ứng khi lần sau làm thử nghiệm, thường gặp ở người trên 55 tuổi. Để xác định phản ứng tuberculin đã tăng qúa mức có thể làm thử nghiệm hai bước .Nếu thử nghiệm lần đầu âm tính có thể làm lại thử nghiệm một tuần sau. Nếu lần thứ hai âm tính tức là người bệnh không nhiễm lao hay mất phản ứng. Nếu dương tính, hầu như đó là phản ứng đã gia tăng. Hiệu qủa này tồn tại ít nhất một năm.

Tiêm vaccin.BCG có ảnh hưởng thay đổi đến thử nghiệm tuberculin. Tiền sử có tiệm chủng BCG không làm thay đổi cách đọc kết qủa thử nghiệm tuberculin. Một phản ứng của thử nghiệm da có ý nghĩa ở người đã tiêm chủng BCG được coi như có nhiễm trực, khuẩn lao.

Một phản ứng thử nghiệm da mất phản ứng nên đặt vào thời điểm thử nghiêm tuberculin nếu bệnh nhân được đánh giá là bị mất phản ứng vì lý do nào đó.

Bảng. Xếp loại các phàn ứng của thử nghiệm bì tuberculin dương tính ^{(1, 2)}

Kích thước phản ứng	Nhóm
≥ 5 mm	1. Người nhiễm HIV hay có nguy có nhiễm HIV. 2. Người có tiếp xúc chặt chẽ với người lao. 3. Người có hình ảnh đông đặc phổi trên phim X quang lao phổi đã khỏi cũ.
≥ 10mm	1. Cư dân ở các nước có độ lưu hành lao cao ở châu Á, châu Phi và Mỹ La Tinh. 2. Những người dùng ma túy đường tĩnh mạch. 3. Người ít được chăm sóc về y tế, người thu nhập thấp. 4. Người sống lâu dài trong các trại cải tạo, chữa tại nhà, trại tâm thần. 5. Người có nguy cơ mắc lao cao: cắt dạ dày, sụt hơn 10% thể trọng, nối hỗng – hồi tràng, đái tháo đường, bệnh bụi phổi silic, suy thận mạn, điều trị corticosteroid hay điều trị giảm miễn dịch, ung thư máu, u lympho và các bệnh ác tính khác.
≥ 15mm	6. Các cư dân có nguy cơ cao khác. Mọi người khác.

1. Khuyến cáo của Hội lồng ngực Mỹ: Am. Rev. Respir. Dis. 1990.142; 725.

2. Phản ứng của thừ nghiệm Mantoux, được coi là dưdng tính nếu đường kính ngang của vùng cứng khi tiêm xấp xỉ kích thước đòi hỏi của nhóm đặc hiệu. Mọi phản ứng khác được coi là âm tính.

Điều trị

Mọi trường hợp có thế bị lao hay có bằng chứng đã bị lao nên báo cáo với địa phương và y tế. Việc điều trị lao nên được hướng dẫn bởi các thầy thuốc có kinh nghiệm. Điều này đặc biệt quan trọng trong trường hợp lao kháng thuốc.

Nhập viện

Nhập viện để điều trị lao lúc đầu đối với hầu hết bệnh nhân không cần thiết trừ phi bệnh nhân không thể tự trông nom được hay đặt người đó vào tình thế có nguy cơ bị lao. Hàng tháng phải theo dõi sự hợp tác của người bệnh trong việc chữa trị đối với bệnh nhân ngoại trú, soi đờm trực tiếp, cấy đờm cho tới khi thay đổi kết qủa BK trở nên âm tính. Bệnh nhân nằm viện có buồng riêng, thoáng, giáo dục bệnh nhân khi ho che miệng.

Trị liệu thuốc

Trị liệu tiêu chuẩn lao phổi phải xem lại vì có sự gia tăng tổng số lao kháng thuốc ở Hoa Kỳ. Các yêu cầu về điều trị của các trung tâm kiểm soát và phòng bệnh CDC được tóm tắt trong bảng, liều lượng thuốc trong bảng đối với bệnh nhân không nhiễm HIV, CDC đưa ra 3 chế độ điều trị có thể chọn.

Chế độ thứ nhất có thể lựa chọn là chế độ dùng 4 loại thuốc là isoniazid, rifampin, pyrazinamid và ethambutol hoặc streptomycin. Điều trị hàng ngày hay 2 – 3 ngày mỗi tuần nếu bệnh nhân được theo dõi trực tiếp. Nếu nhạy cảm với isoniazid và rifampin thì ethambutol hoặc streptomycin có thể cho cách quãng. Pyrazinamid sau 8 tuần nên cho cách quãng. Tổng thời gian điều trị ít nhất là 6 tháng và ít nhất 3 tháng sau khi cấy đờm âm tính.

Chế độ có thể lựa chọn thứ hai là hàng ngày trong 2 tuần dùng isoniazid, rifampin, pyrazinamid và streptomycin hay ethambutol, tiếp đó cho 2 ngày mỗi tuần (có theo dõi trực tiếp) các thuốc trên trong 6 tuần sau đó theo dõi trực tiếp và cho isoniazid và rifampin 2 ngày một tuần trong 16 tuần.

Chế độ có thể chọn lựa thứ ba là theo dõi trực tiếp và cho isoniazid, rifampin, pyrazinamid và ethambutol hay streptomycin, 3 ngày một tuần trong 6 tháng.

Người nhiễm HIV có thể điều trị theo một trong 3 cách trên trong 9 tháng và ít nhất 6 tháng sau khi cấy vi khuẩn âm tính.

Chế độ dùng bốn thứ thuốc không cần dùng nếu tỷ lệ kháng isoniazid trong cộng đồng dưới 4%. CDC khuyên nên khám thầy thuốc chuyên khoa lao nếu sau 3 tháng bệnh nhân vẫn còn triệu chứng hay soi đờm trực tiếp hay nuôi cấy dương tính.

Nếu thử nghiệm độ nhạy cảm các thuốc không có hiệu lực, việc quyết định tiếp tục dùng ethambutol hay streptomycin của toàn thời gian điều trị nền dựa trên các mẫu kháng thuốc tại chỗ và tình trạng nhiễm HlV của bệnh nhân. Nếu độ kháng isoniazid trong cộng đồng vượt qúa 4% hoặc bệnh nhân nhiễm HIV nên tiếp tục dùng ethambutol hay streptomycin trong toàn thể thời gian điều trị.

CDC khuyên dùng chế độ điều trị bằng 5 loại thuốc hay 6 loại thuốc khi có bùng phát kháng thuốc isoniazid và rifampin như đã xảy ra ở một số nơi và ở các nhà tù.

Điều trị có theo dõi trực tiếp đòi hỏi người cán bộ y tế phải quan sát thấy người bệnh uống thuốc tại nhà, trong bệnh viện, phòng khám hay ở bất cứ nơi nào khác, đảm bảo có sự cộng tác của bệnh nhân với việc chữa trị. Không cộng tác là một nguyên nhân chủ yếu làm điều trị thất bại kháng thuốc, tăng nguy cơ lan truyền bệnh lao. Điều trị có kiểm soát trực tiếp được CDC khuyên dùng cho mọi bệnh nhân lao kháng thuốc, bệnh nhân điều trị gián cách (2 – 3 ngày mỗi tuần).

Điều trị lao ngoài phổi cũng giống như lao phổi. Nhiều chuyên gia chuyên điều trị trong 9 tháng. Điều tri lao cột sống phải mổ dẫn lưu sớm và tách dính các mảnh xương hoại tử. Lao màng não và viêm ngoại tâm mạc do lao điều trị bằng corticosteroid.

Bảng. Các lựa chọn được yêu cầu trong điều trị lao lúc đầu ⁽¹⁾

Lao không nhiễm HIV			Lao kèm nhiễm HIV
Lựa chọn 1	Lựa chọn 2	Lựa chọn 3
Dùng hàng ngày isoniazid, rifampin và pyrazinámid trong 8 tuần, sau đó isoniazid và rifampin dùng hàng ngày hay 2 – 3 ngày mỗi tuần(2), ở vùng kháng isoniazid dưới 4% nên thêm ethabutol hay streptomycin vào điều trị lúc đầu tới khi chứng minh được độ nhay cảm với isoniazid và rifampin. Tiếp tục điều trị ít nhất 6 tháng và khi đã biết BK điều trị thêm 3 tháng nữa. Nếu bệnh nhân không có triệu chứng hay nếu soi đờm trực tiếp hoặc nuôi cấy 3 tháng sau vẫn còn BK cần đi khám thầy thuốc chuyên khoa lao.	Dùng hàng ngày isoniazid, rifampin và streptomycin hoặc ethạmbutol trong 2 tuần rồi tuần 2 lần(2) cũng các thuốc trên trong 6 tháng có trực tiếp kiểm soát sau đó cho gián cách 2 ngày 1 một tuần có kiểm soát trực tiếp dùng isoniazid và rifampin trong 16 tuần. Nếu bệnh nhấn không có triệu chứng hay nếu soi đờm trực tiếp hoặc nuôi cấy 3 tháng sau vẫn còn BK cần đi khám thầy thuốc chuyên khoa lao.	Điều trị có kiểm soát trực tiếp tuần 3 lần với isoniazid, rifampin, pyrazinamid, và ethambutol hay streptomycin trong 6 tháng(3). Nếu bệnh nhân không có triệu chứng hay nếu soi đờm trực tiếp hoặc nuôi cấy 3 tháng sau vẫn còn BK cần di khám thầy thuốc chuyên khoa lao.	Chọn lựa 1,2 hay 3 đều có thể sử dụng nhưng chế độ điều trị nên liên tục trong tổng thời gian là 9 tháng và ít nhất khi BK đã âm tính điều trị 6 tháng nữa.

⁽¹⁾ Trích có sửa đổi từ: Điều tri ban đầu lao ở thời đại đa kháng thuốc. Khuyến cáo của Hội đồng cố vấn bài lao MNWR Morbid Mortal Wkiy Rep.

⁽²⁾ Mọi chế độ cho 2 – 3 ngày một tuần cần theo dõi trực tiếp trong suốt thời kỳ điều trị.

⁽³⁾ 4 loại thuốc cho đầy đủ 6 tháng có hiệu quả lâm sàng mạnh nhất. Hiệu quả yếu hơn nếu Streptomycin sau 4 tháng cho liều cách quãng trong khi BK vẫn nhậy cảm với các loại thuốc. Ngừng Pyrazinamid trước khi hết 6 tháng thì kết quả không chắc chắn đối với chế độ điều trị tuần 3 lần và kết quả không rõ ràng nếu chế độ này ethambutol cho dưới 6 tháng.

Lao khi có thai lúc đầu điều trị có isoniazid, rifampin, và ethambutol. Pyrazinamid chỉ nên dùng nếu các thuốc khác bị kháng và trực khuẩn còn nhậy cảm với pyrazinamid vì chưa xác định được pyrazinamid có gây nguy cơ quái thai không. Streptomycin là chống chỉ định khi có thai vì có thể gây điếc bẩm sinh. Isoniazid, rifampin, và ethambutol được coi là an toàn khi có thai.

Bảng. Liều lượng thuốc điều trị lần đầu bị lao⁽¹⁾

Thuốc	Hàng ngày	Tuần 2 lần	Tuần 3 lần
lsoniazid	5mg/kg Tối đa: 300mg/liều	15 mg/kg Tối đa: 900mg/liều	15 mg/kg Tối đa: 900mg/liều
Rifampin	10 mg/kg Tối đa: 600mg/liều	10 mg/kg Tối đa: 600mg/liều	10 mg/kg Tối đa: 600mg/liều
Pyrazinamid	15 – 30 mg/kg Tối da: 2g/liều	50 – 70 mg/kg Tối da: 4g/liều	50 – 70 mg/kg Tối da: 3g/liều
Ethabutol(2)	25 mg/kg Tối đa: 2,5g/liều	50 mg/kg Tối đa: 2,5g/liều	25 – 30 mg/kg Tối đa: 2,5g/liều
Streptomycin	15 mg/kg Tối đa: 1 g/liều	25 – 30 mg/kg Tối đa: 1,5 g/liều	25 – 30mg/kg Tối đa: 1,5 g/liều

⁽¹⁾ Trích có sửa đổi từ: Điều tri ban đầu lao ở thời đại đa kháng thuốc. Khuyến cáo của Hội đồng cố vấn bài lao MNWR Morbid Mortal Wkiy Rep.

⁽²⁾ Ethambutol nói chung không được khuyên dùng cho người không kiểm tra được thị lực Ethambútol được dùng cho bệnh nhân BK kháng các thuốc khác nhưng vẫn nhạy cảm với Ethambutol.

Thầy thuốc đôi khi gặp những bệnh nhân có tổn thương lao trên phim X quang, có triệu chứng lâm sàng, phản ứng tuberculin dương tính nhưng BK âm tính. Những bệnh nhân này vi khuẩn ít hơn những trường hợp soi trực tiếp hay cấp BK dương tính. Điều trị chế độ isoniazid và riíampin trong 4 tháng có hiệu qủa đối với lao phổi khi soi đờm trực tiếp và cấy đờm BK âm tính.

Trước khi điều trị lao cho người lớn nên làm xét nghiệm bilirubin trong huyết thanh, men gan, ure, creatinin, đếm hồng bạch càu, tiểu cầu. Trước khi điều trị ethambutol nên đo thị lực trước khi điều trị pyrazinamid nên đo acid uric trong huyết thanh. Người bệnh bắt đầu trị liệu nên được cảnh báo theo dõi các triệu chứng độc hại của thuốc. Thử nghiệm thường quy theo dõi: độc tính không đặt ra nhưng hàng tháng nên hỏi có các triệu chứng độc hại của thuốc không. Các thử nghiệm cân lâm sàng phù hợp bắt buộc phải làm nếu có triệu chứng của nhiễm độc do thuốc.

Hóa phòng bệnh

Người nhiễm trực khuẩn lao không có bệnh hoạt tính nhưng có vi khuẩn trong cơ thể. Phòng bệnh bằng isoniazid (người lớn 300 mg/ngày, trẻ em 10 – 14 mg/kg/ngay tới 300mg/ngày) trong 12 tháng có thể giảm chỉ số lưu hành lao tái hoạt 93%. Điều trị isoniazid trong 6 tháng cũng có thể cho hiệu qủa bảo vệ tương tự. Háa phòng bệnh cho những người tiếp xúc chặt chẽ với bệnh nhân lao kháng isoniazid có thể gồm: (1) hóa phòng bệnh bằng isoniazid, (2) điều trị rifampin trong 12 tháng hoặc (3) chỉ theo dõi chặt chẽ. Phương cách thứ hai nên cho những người có nguy cơ cao (trẻ em, người bệnh miễn dịch bị tổn thương).

Những nhóm người sau đây, không kể tiếp xúc, nên cho hóa phòng bệnh bằng isoniazid nếu có phản ứng tuberculin dương tính:

Người nhà và những người tiếp xúc gần gũi với người bị lao có vi khuẩn, trẻ em nên điều trị ngay cả khi thử nghiệm da ban đầu âm tính và sau 3 tháng điều trị bằng isoniazid nên thử lại thử nghiệm da. Nếu thử nghiệm da thay đổi, tiếp tục điều trị isoniazid tối khi đủ 12 tháng.

Người nhiễm mới (thử nghiệm da chuyển từ âm sang dương tính trong 2 năm).

Người có tiền sử lao không điều trị hay điều trị không đầy đủ.

Người thử nghiệm da dương tính, X quang có tổn thương đông đặc của lao nhưng không tìm thấy vi khuẩn lao. Những người này dùng hóa trị liệụ phòng ngừa trong 12 tháng.

Người trước đây hay hiện nay thử nghiệm da dương tính tiềm ẩn nguy cơ lao tái hoạt như bệnh bụi phổi, bệnh đái tháo đường, điều trị copticosteroid dài ngày, điều trị giảm miễn dịch, bệnh thận giai đoạn cuối, suy dinh dưỡng mạn tính bất kỳ nguyên nhân nào, ung thư máu và ung thư võng nội mô, bị AIDS hay có thử nghiệm dương tính với kháng thể của HIV. Người nhiễm HIV có thử nghiệm da với tuberculin dương tính (và những người nghiện dùng ma tủy đường tĩnh mạch có phản ứng tuberculin dương tính, những người nghi nhiễm HIV hay xác định có nhiễm HIV) dùng hóa phòng bệnh bằng isoniazid trong 12 tháng.

Người thử nghiệm đa dương tính dưới 35 tuổi và không có các nguy cơ nói trên. Chỉ định hóa phòng bệnh trong những trường hợp này còn bàn cãi.

Nguy cơ chủ yếu của hóa phòng bệnh bằng isoniazid là viêm gan do thuốc, Nguy cơ này tăng theo tuổi. Nếu người uống có biểu hiện lâm sàng viêm gan khi dùng thuốc thì phải ngừng. Nếu không có thể gây hoại tử gan tiến triển. Các thử nghiệm kiểm tra thường qui về sinh hóa chức năng gan định kỳ cần làm cho người 35 tuổi hay hơn. Nguy cơ chết người do viêm gan do isoniazid sẽ không xảy ra nếu được kiểm tra như đã nói trên. Nếu transaminase tăng gấp 3 lần bình thường thì dù không có triệu chứng cũng phải ngừng thuốc.

Vaccin

Một số vaccin BCG sống sản xuất từ chủng vi khuẩn gốc (vi khuẩn Calmette Guerin) có tác dụng đã được biết đến. Tiêm chủng BCG chỉ nên dùng nếu hóa phòng lao bằng isoniazid không thực hiện được. Khuyến cáo hiện nay là nên tiêm chủng BCG cho người có tuberculin âm tính đặc biệt là trẻ em, người có qụan hệ tiếp, xúc với người lao không điều trị hay lao điều trị không hiệu qủa. BCG nên thực hiện cho cộng đồng hay cho nhóm người có tỷ lệ nhiễm mới cao mặc dù đã có chương trình chống lao và điều trị lao tích cực.

Bảng. Đặc điểm các thuốc chống lao⁽¹⁾

Thuốc	Các tác dụng thường gặp nhất	Các thử nghiệm khi có tác dụng phụ	Tương tác thuốc	Ghi chú
lsoniazid	Viêm thần kinh ngoại biên, viêm gan, qúa mẫn	AST và ALT, khám thần kinh	Phenytoin (tác dụng hiệp đồng); disulíiram	Diệt khuẩn cả trong và ngoài tế bào. Pyridoxin, 10mg uống hàng ngày phòng viêm thần kinh, điều trị thì uống hàng ngày 50 – 100mg
Rifampin	Viêm gan, sốt, ban xuất huyết (hiếm)	AST và ALT	Rifampin ức chế thuốc tránh thai dùng đường uống, quinidin, corticosteroid, vvartarin, methadon, digoxin, thuốc hạ đường huyết đường uống; aminosalicylic acid, có thể gây trở ngại oho sự hấp thu rifampin	Diệt khuẩn mọi chủng vi khuẩn. Nước tiểu và các chất bài tiết khác của cơ thể có màu da cam. Làm bạc màu kính mắt tiếp xúc
Pyrazinamid	Tăng acid uric trong máu, độc gan	Uric acid, AST, ALT		Diệt khuẩn trong tế bào. Phối hợp với một aminoglycosid là thuốc diệt khuẩn
Ethambutol	Viêm thần kinh mắt (phục hồi được khi ngưng thuốc; hiếm gặp với liều 15 mg/kg) nổi ban	Không phân biệt được màu đỏ và xanh lá cây (khó kiểm tra ở trẻ dưới 3 tuổi)		Kìm khuẩn cả tròng và ngoài tế bào. Chủ yếu dùng để ức chế sự phát triển các biến dị kháng thuốc. Dùng cẩn thận trong bệnh thận hay khi không kiểm tra về mắt được
Streptomycin	Tổn thướng thần kinh số VIII, gây độc thận	Chức năng tiền đình (đo thính lực); BUN và creatinin	Các tác nhân ức chế thần kinh – có tế bào. Có thể tăng hiệu lực gây liệt kéo dài	Diệt khuẩn ngoài tế bào, Dùng cẩn thận ờ người cao tuổi hay người có bệnh thận

(1) Trích có sửa đổi của Bailey WC và CS: Điều trị lao và các bệnh mycobacteria Am. Rev – Respir – Dis – 1983; 127; 790.

Tiên lượng

Hầu như toàn bộ bệnh nhân bị lao được điều trị thích hợp đều khỏi bệnh. Với chế độ điều trị hiện nay tốc độ giảm đợt tái phát là dưới 5%. Nguyên nhân chính gây thất bại trong điều trị là bệnh nhân không chấp hành theo điều trị.