PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG VÙNG GỐI
I. TỔNG QUAN
Ba xương tham gia tạo thành khớp (đầu) gối là: xương đùi, xương chày và xương bánh chè. Xương bánh chè năm ở phía trước để bảo vệ cho khớp gối.
Các xương được kết nối với nhau bằng các dây chằng. Có bốn dây chằng chính ở khớp gối hoạt động như những sợi dây mạnh mẽ đe giữ xương với nhau và giữ cho khớp gối ổn định.
Các dây chằng bên
Các dây chằng bên nằm ở hai bên khớp gối. Dây chằng trong nằm ở phía trong và dây chăng ngoài bên ngoài. Các dây chăng bên kiêm soát các chuyên động ngang của đâu gối và bảo vệ đâu gối trước các vận động bất thường.
Các dây chằng chéo
Các dây chằng chéo được tìm thấy bên trong khớp gối và bắt chéo nhau để tạo thành một chữ "X" với dây chằng chéo trước ở phía trước và dây chằng chéo sau ở phía sau. Các dây chằng chéo kiểm soát vận động tới và lui của đầu goi.
Khớp gối giữ vai trò rất quan trọng trong hoạt động của cơ thể. Đây là một khớp có biên độ vận động lớn và linh hoạt, đóng vai ừò chịu lực chính. Chính biên độ cử động lớn và khả năng vận động phức tạp khiến khớp gối dễ bị tổn thương.
Tổn thương sụn chêm và dây chằng là các bệnh lý thường gặp của khớp gối. Tôn thương này rât đa dạng và nhiêu mức độ: dãn dây chăng đên trật khớp gối
II. NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân chấn thương vùng gối thường gặp:
– Các chấn thương trong thể thao và luyện tập.
– Tai nạn giao thông.
– Tai nạn sinh hoạt.
III. CHẨN ĐOÁN
1. Bệnh sử
– Nguyên nhân chấn thương
– Cơ chế chấn thương: Va chạm trực tiếp, gập gối, duỗi gối, xoay gối…
– Các triệu chứng sau chấn thương:
+ Đau
+ Sưng gối
+ Kẹt khớp
– Đi lại, lên xuống cầu thang khó khăn, không vững.
– Lỏng khớp gối…
2. Khám lâm sàng
– Khớp gối chấn thương: sưng, tràn dịch, cơ đùi có teo nhỏ hơn bên lành không.
– Xác định điểm đau: bên ngoài, bên trong, trước, sau…
– Các nghiệm pháp:
+ Dạng, khép khớp gối.(gối 0 độ và 30 độ)
+Ngăn kéo trước
+ Ngăn kéo sau
+ Lachmann
+ Các nghiệm pháp xoay: Slocum, Pivot Shift…
3. Hình ảnh học
– Xquang thường quy: khớp gối thẳng, nghiêng: xem có tổn thương xương đi kèm, tình hạng bán ừật khớp không
– Xquang động khớp gối: dạng, khép.
– MRI khớp gối, hình ảnh MRI cho hình ảnh tốt hơn về các mô mềm: dây chằng nào bị tổn thương, vị trí tổn thương. Chẩn đoán tổn thương sụn chêm, sụn khớp kèm theo.
4. Chẩn đoán xác định
4.1 Tổn thương dây chằng bên trong
* Tiền sử chấn thương : dạng cẳng chân quá mức, thường liên quan đến cơ chế vặn xoắn, gây nên tổn thương một phần hay hoàn toàn dây chằng bên trong
* Lâm sàng:
– Đau hoặc ấn đau khe khớp gối trong
– Nghiệm pháp dạng gối dương tính -Hình ảnh học
– Xquang: Rộng khe khớp gối bên trong.
– MRI: Tổn thương dây chằng bên trong.
4.2 Tổn thương dây chằng bên ngoài
*Tiền sử chấn thương: khép cẳng chân quá mức
* Lâm sàng:
– Đau hoặc ấn đau khe khớp gối ngoài
– Nghiệm pháp khép gối dương tính
* Hình ảnh học
– Xquang: Rộng khe khớp gối bên ngoài, bong chổ bám..
-MRI: Tổn thương dây chằng bênngoài.
4.3 Tổn thương dây chằng chéo trước
* Tiền sử chấnthương với cơ chế chấn thương thường gặp:
– Chấn thương trực tiếp vào mặt trước gối(cú va chạm trong tình huống cản bóng, tai nạn lưu thông)
– Đang chạy dừng đột ngột và chuyển hướng nhanh chóng
– Xoay người sang phía đối dịên trong lúc bàn chân giữ nguyên
– Cú nhảy cao, roi một chân tiếp đất trong tư thế không thuận
* Lâm sàng:
– Đi lại, lên xuống cầu thang khó khăn, không vững
– Khớp gối chấn thương: sưng, tràn dịch, cơ đùi có teo nhỏ hơn bên lành
– Nghiệm pháp ngăn kéo trước, Lachmann dương tính
* Hình ảnh học
– Xquang: có thể bong nơi bám dây chằng chéo
– MRI: Tổn thương dây chằng chéo trước
– Nội soi chẩn đoán và điều trị
4.4 Tổn thương dây chằng chéo sau
* Tiền sử chấn thương:
– Lực đập trực tiếp vào đầu trên xương chày(tai nạn lưu thông, chấn thương thể thao)
-Ngã khi gối gấp
– Cú sút mạnh nhưng hụt bóng
* Lâm sàng:
Cảm giác lỏng khớp gối, đi lại khó khăn
– Khớp gối chấn thương: sưng, tràn dịch, cơ đùi có teo nhỏ hơn bên lành
– Nghiệm pháp ngăn kéo sau, Lachmann dương tính
* Hình ảnh học
– Xquang: có thể bong nơi bám dây chằng chéo
– MRI: Tổn thương dây chằng chéo sau
– Nội soi chẩn đoán và điều trị
4.5 Tẩn thương đa dây chằng
* Tiền sử chấn thương, thường trật khớp gối đã nắn
* Lâm sàng
– Cảm giác lỏng gối Đi lại khó khăn -Khớp gối lỏng lẻo
– Các nghiệm pháp dạng khéo, ngăn kéo, Lachmann, nghiệm pháp xoay( Pivot Shift, Slocum) dưorng tính
* Hình ảnh học
– Xquang: có thể bong nơi bám dây chằng -MRI: Tổn thương nhiều dây chằng
– Nội soi chẩn đoán và điều trị
Lưu ý: Tổn thương xương có thể đi kèm
IV. PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG
1. Phân loại tổn thương dây chằng
1.1 Mức độ tổn thương
* Độ I: Rách 1 số sợi của dây chằng, khớp gối bình thường
* Độ II: Rách nhiều sợi hơn hoặc chức năng khớp gối bị giảm một phần
* Độ III: Đứt hoàn toàn dây chằng hoặc khớp bị mất vững
1.2 Độ vững khớp gối
* ĐỘI: Mất vững 1 bình diện
A. Mất vững bình diện bên trong
B. Mất vững bình diện bên ngoài
c. Mất vững bình diện sau
D. Mất vững bình diện trước
* Độ II: Mất vững xoay
A. Mất vững phía trước trong
B. Mất vững phía trước ngoài:
1. Trong tư thế gập gối
2. Trong tư thế duỗi gối
C. Mất vững phía sau ngoài
D. Mất vững phía sau trong
* Độ III: Mất vững phức tạp
A. Mất vững xoay trước ngoài – trước trong
B. Mất vững xoay trước ngoài – sau ngoài
C. Mất vững xoay trước trong – sau trong
V. ĐIỀU TRỊ
1. Mục đích điều trị: Phục hồi giải phẫu và chức năng của khớp gối.
2. Điều trị tổn thương dây chằng
2.1 Điều trị bảo tồn
– Chỉ định:
+ Tổn thương dây chằng độ I, II + Tổn thương dây chằng độ III và khớp gối còn vững
– Phương pháp:
+ Độ I: Chườm lạnh, băng ép khớp gối từ 24- 72 giờ. Có thể bất động bằng nẹp chức năng trong vài ngày.
+ Độ II, III: Bất động khớp gối từ 4-6 tuần bằng bột đùi – bàn chân. Đi nạng chịu nhẹ bằng ngón chân. 2 tuần tiếp theo tập gập duỗi gối 15o, và 6 tuần tiếp theo thì tập gập duỗi gối tối đa.
Lưu ý: Phần lớn các tổn thương dây chằng bên trong đều được điều trị bảo tồn bằng phương pháp bó bột đùi- bàn chân từ 6- 8 tuần.
2.2 Điều trị phẫu thuật
– Chỉ định:
+ Tổn thương dây chằng độ III
+ Khớp gối mất vững
+ Khi điều trị bảo tồn thất bại
– Phươngpháp:
+ Tổn thương dây chằng chéo trước, chéo sau: phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng
+ Tổn thương dây chằng bên trong, bên ngoài: mổ hở tái tạo dây chằng hoặc khâu.
3. Điều trị hỗ trợ
– Nẹp chức năng
– Chườm lạnh
– Giảm đau, chống loãng xương, hỗ trợ dinh dưỡng cho khớp
– Các bài tập phục hồi chức năng
VI. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
1. Theo dõi
Bệnh nhân được theo dõi 24-72 giờ sau chấn thương và phẫu thuật để phát hiện các biến chứng có thể xảy ra: tổn thương mạch máu, thần kinh, chèn ép khoang…
2. Tái khám
– Sau phẫu thuật và sau chấn thương 2 tuần, mỗi 4 tuần, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng, 3 năm, 5 năm…
– Mồi lần tái khám:
+ Hướng dẫn tập phục hồi chức năng
+ X quang, MRI kiểm Tra (nếu cần thiết)
+ Đánh giá sự phục hồi của khớp
+ Phát hiện các biến chứng muộn
