1. Sơ lược về giải phẫu khớp gối
Khớp gối là một khớp phức hợp có bao hoạt dịch rất rộng, khớp lại ở nông nên dễ bị va chạm và tổn thương.
Về mặt giải phẫu, khớp gối bao gồm các phần: Đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày, sụn chêm, xương bánh chè.
– Vùng gối trước, từ ngoài vào trong gồm:
+ Lớp da mỏng
+ Tĩnh mạch nông: gồm những nhánh nhỏ đổ vào tĩnh mạch hiển to nằm ở phía sau trong vùng khớp gối, thần kinh nông cạnh tĩnh mạch.
+ Mạc: bao phủ phía trước và hai bên khớp gối. Phía ngoài bám vào lồi cầu ngoài xương chày và chỏm xương mác.
+ Gân cơ: gân cơ tứ đầu đùi bám và trùm lên xương bánh chè.
– Vùng gối sau: Hè khoeo hình trám được giới hạn bởi bốn cạnh, một thành sau và một thành trước.
+ Cạnh trên ngoài là gân cơ nhị đầu đùi, cạnh trên trong gồm cơ bám gân ở nông và cơ bám mạc ở sâu. Hai cạnh trên giới hạn thành một hình tam giác (tam giác đùi của trám khoeo). Cạnh dưới trong là đầu trong của cơ bụng chân và cạnh dưới ngoài là đầu ngoài của cơ bụng chân.
+ Thành sau gồm: da, tổ chức tế bào dưới da có các tĩnh mạch hiển phụ nối tĩnh mạch hiển to và tĩnh mạch hiển bé, các nhánh thần kinh đùi bì sau
+ Mạc khoeo liên tiếp với mạc cẳng chân, tách thành hai lá căng giữa cơ của trám khoeo.
2. Bệnh thoái hoá khớp gối
2.1. Định nghĩa
Thoái hoá khớp là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm mất cân bằng giữa tổng hợp và huỷ hoại của sụn và xương dưới sụn (cột sống và đĩa đệm). Sự mất cân bằng này có thể được bắt đầu bởi nhiều yếu tố: di truyền, phát triển, chuyển hoá và chấn thương. Thoái hoá khớp liên quan đến tất cả các mô của khớp động, cuối cùng biểu hiện bởi các thay đổi hình thái , sinh hoá, phân tử và cơ sinh học của tế bào và chất cơ bản của sụn dẫn đến nhuyễn hoá, nứt loét và mất sụn khớp, xơ hoá xương dưới sụn, tạo gai xương và hốc xương dưới sụn [13].
Bệnh có tính chất mạn tính gây đau đớn và biến dạng khớp nhưng không do viêm đặc hiệu, thường tổn thương ở những khớp ngoại biên đặc biệt ở những khớp phải chịu sức nặng của cơ thể nh khớp gối, háng
– Tên gọi của bệnh tuỳ theo từng nước
Bệnh viêm xương khớp (Osteoarthritis) để chỉ những bệnh khớp thoái hoá không do viêm mặc dù trong đó thường hay có viêm màng hoạt dịch thứ phát. Tên gọi được sử dụng rộng rãi ở các nước nói tiếng Anh tuy nhiên dễ gây nhầm lẫn.
Bệnh thoái hoá khớp (Arthrose or Arthrosis)
Bệnh suy thoái khớp (Degeneration joint disease)
Tuy nhiên Thoái hóa khớp hay được sử dụng nhiều nhất trong đó có Việt Nam.
2.2. Phân loại bệnh thoái hoá khớp gối
-Thoái hoá khớp gối nguyên phát: Sự lão hoá là nguyên nhân chính, bệnh thường xuất hiện muộn ở người trên 50 tuổi. Cùng với sự thay đổi của tuổi tác, sự thích ứng của sụn khớp với các tác nhân tác động lên khớp ngày càng giảm. Nguyên nhân của sự thay đổi này có thể là do lượng máu đến nuôi dưỡng vùng khớp bị giảm sút, ảnh hưởng tới sự nuôi dưỡng sụn, và sự phân bố chịu lực của khớp bị thay đổi thúc đẩy quá trình thoái hoá khớp.
– Thoái hoá khớp gối thứ phát: có nhiều nguyên nhân, có thể là do dị tật của trục khớp gối, có thể do tác động của các yếu tố cơ học, do chuyển hoá, hoặc có thể do các di chứng của bệnh viêm khớp…
2.3. Tổn thương giải phẫu bệnh của thoái hoá khớp gối
Trong bệnh lý Thoái hóa khớp gối, sụn khớp là tổ chức chính bị tổn thương. Sự đánh giá những thay đổi về cấu trúc sụn khớp là mấu chốt để tìm hiểu sinh bệnh học của bệnh.
– Bình thường sụn khớp gối dày khoảng 4mm – 6mm màu trắng ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, có độ trơ, có tính chịu lực và tính đàn hồi cao. Trong tổ chức sụn không có thần kinh và mạch máu. Là vùng vô mạch nên sụn khớp nhận các chất dinh dưỡng bằng sự khuyếch tán từ tổ chức xương dưới sụn thấm qua các proteoglycan (PGs) và từ các mạch máu của màng sụn thấm qua dịch khớp. Thành phần chính của sụn là chất căn bản và các tế bào sụn. Những tế bào sụn có nhiệm vụ tổng hợp ra chất căn bản.
Chất căn bản của sụn có ba thành phần chính là nước chiếm 80%, các sợi Collagen và PGs chiếm 5-10%. Các sợi Collagen bản chất là các phân tử axit amin có trọng lượng phân tử lớn cấu tạo thành những chuỗi dài, sắp xếp theo hình vòng cung tạo nên các sợi đan móc vào nhau thành từng mạng lưới. Các đơn vị PGs được tập trung theo đường nối protein với một sợi hyaluronic axit (HA) làm xương sống giống các cành cây. Chính các cấu trúc PGs giúp cho sụn khớp dẻo dai, đàn hồi, trơn nhẵn và chịu lực tốt.
– Khi bị tổn thương thoái hoá, sụn khớp chuyển sang màu vàng nhạt, mất dần tính đàn hồi, mỏng, dãn, khô và nứt nẻ. Những thay đổi này tiến triển cùng với sự nặng lên của bệnh, cuối cùng làm xuất hiện những vết loét, mất dần tổ chức sụn làm trơ ra các đầu xương phía dưới, phần diềm xương và sụn mọc thêm các gai xương.
Quan sát trên vi thể có thể thấy được sự phồng lên của sụn cùng với sự tăng thể tích nước là những thay đổi sớm nhất trong Thoái hóa khớp, điều này xảy ra ngay khi có sự giảm PGs. Trong trường hợp muộn hơn có thể thấy chất căn bản bị suy yếu đi, các tế bào sụn nằm lẫn lộn trong chất căn bản mới hình thành, mặc dù có sự sửa chữa những quá trình mất sụn vẫn tiếp tục xảy ra. Trong chất căn bản lượng nước giảm rõ rệt, các sợi Collagen và PGs bị yếu đi, nhiều chỗ bị đứt gãy, cấu trúc trở nên lộn xộn. Các khuôn Calci ở vùng đầu xương giáp với sụn bị xơ hoá dày lên, các bè xương bị nứt gãy và có thể tạo thành những hốc nhỏ.
2.4. Nguyên nhân bệnh thoái hoá khớp gối
Nguyên nhân thoái hoá sụn khớp
Nguyên nhân chính xác của sự thoái hoá lớp sụn khớp do nhiều nguyên nhân gây nên, chủ yếu là sự lão hoá của tế bào và tổ chức. Ngoài hiện tượng lão hoá, thoái hoá khớp còn có thể do nguyên nhân cơ giới như: hiện tượng tăng trọng tải (tăng cân, tăng tải trọng do nghề nghiệp…), các vi chấn thương do sinh hoạt hoặc nghề nghiệp trong thời gian kéo dài, các dị tật bẩm sinh, các biến dạng thứ phát sau chấn thương
Các nguyên nhân trên còn có thể kết hợp với một số yếu tố khác làm góp phần thúc đẩy quá trình thoái hoá khớp nhanh hơn và nặng hơn như: tuổi, giới, cân nặng, yẾu tố chấn thương và cơ học, mật độ xương, yẾu tè di truyền, sự thiếu hụt chuyển hoá.
Nguyên nhân gây đau trong bệnh thoái hoá khớp gối.
Đau là một cơ chế bảo vệ cơ thể và bao giờ cũng có cảm giác chủ quan. Cảm giác đau xuất hiện tại một vị trí nào đó khi bị tổn thương, nó tạo nên một đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau
Trong bệnh thoái hoá khớp gối, triệu chứng đau chính là nguyên nhân đầu tiên khiến bệnh nhân đi khám bệnh.
Có nhiều yếu tố gây đau:
| Nguồn gốc gây đau | Cơ chế đau |
| Màng hoạt dịch | Viêm |
| Xương dưới sụn | Rạn nứt rất nhỏ do gãy xương |
| Gai xương | Kéo căng đầu mút thần kinh ở màng xương |
| Dây chằng | Co kéo, giãn |
| Bao khớp | Viêm, căng phồng do phù nề quanh khớp |
| Cơ | Co thắt cơ |
Nguyên nhân gây viêm khớp trong thoái hoá khớp.
Thoái hoá khớp thuộc nhóm bệnh không do viêm nhưng trên lâm sàng hiện tượng viêm vẫn xảy ra. Viêm có thể do các mảnh sụn vỡ, hoại tử trở thành vật lạ trôi nổi trong ổ khớp gây phản ứng viêm thứ phát của màng hoạt dịch.
Tổn thương màng hoạt dịch trong Thoái hóa khớp không trầm trọng nh tổn thương gặp trong các viêm khớp khác (viêm khớp dạng thấp, viêm màng hoạt dịch thể lông nốt…). Màng hoạt dịch trong Thoái hóa khớp dày hơn so với màng hoạt dịch bình thường khi quan sát trên nội soi khớp hoặc trên cộng hưởng từ khớp gối.
2.5. Cơ chế bệnh sinh thoái hoá khớp
Tổn thương cơ bản trong Thoái hóa khớp xảy ra ở sụn khớp. Cã hai giả thuyết được đưa ra
– Thuyết cơ học: dưới ảnh hưởng của các tấn công cơ học, các vi chấn thương gây suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất Proteoglycan trong tổ chức của sụn khớp.
– Thuyết tế bào: với các tế bào sụn, bị cứng lại do tăng áp lực, các tế bào sụn giải phóng các enzym tiêu protein, các enzym này huỷ hoại dần dần các chất cơ bản là nguyên nhân dẫn đến Thoái hóa khớp.
2.6. Chẩn đoán thoái hoá khớp gối
Triệu chứng lâm sàng Thoái hóa khớp gối
*Bệnh nhân Thoái hóa khớp gối thường có một số triệu chứng chính như sau:
+ Đau ở mặt trước hoặc trong khớp gối, tăng khi đi lại, lên xuống dốc, ngồi xổm. Có thể đau cả khi nghỉ và ban đêm.
+ Dấu hiệu “phá gỉ khớp” (cứng khớp vào buổi sáng dưới 30 phót).
+ Hạn chế vận động (khó khăn với một vài động tác), đi lại khó khăn. Có thể hạn chế nhiều phải chống gậy, nạng.
+ Có thể có tiếng lục khục trong khớp khi cử động.
+ Tăng cảm giác đau xương.
+ Sờ thấy ụ xương.
+ Nhiệt độ da tại khớp gối bình thường hoặc ấm lên không đáng kể.
*Ngoài ra có thể có các dấu hiệu:
+ ấn có điểm đau ở khe khớp: bánh chè – ròng rọc, chày – ròng rọc. Gõ mạnh vào bánh chè thường đau.
+ Dấu hiệu bào gỗ: di động bánh chè trên ròng rọc như kiểu bào gỗ thấy tiếng lạo xạo, gây đau tại khớp gối.
+ Có thể teo cơ: tổn thương kéo dài thường có teo cơ ở đùi.
+ Một số bệnh nhân xuất hiện khớp sưng to do các gai xương và phì đại mỡ quanh khớp, có tràn dịch khớp (dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè), một số trường hợp có thoát vị màng hoạt dịch ở vùng khoeo (kén Baker). Nói chung không có dấu hiệu viêm nặng như sưng to, nóng, đỏ.
*Trong các triệu chứng trên, đau khớp gối là dấu hiệu lâm sàng chính, đau tăng khi vận động, nghỉ ngơi đỡ đau.
Các phương pháp thăm dò chẩn đoán Thoái hóa khớp gối
– Chụp Xquang thường quy.
Chẩn đoán Thoái hóa khớp thường dựa vào lâm sàng và đặc điểm trên phim Xquang. Hình ảnh Xquang khớp gối cho biết tình trạng của sụn khớp một cách trực tiếp thông qua việc đo chiều cao của khe khớp và sự thay đổi của các đầu xương liền đó.
Có 3 dấu hiệu tổn thương cơ bản
+ Mọc gai xương: Gai mọc ở phần tiếp giáp giữa xương và sụn. Gai xương có hình thô và đậm đặc, một số mảnh rơi ra nằm trong ổ khớp hoặc phần mềm quanh khớp.
+ Hẹp khe khớp không đồng đều, hẹp không hoàn toàn.
+ Đặc xương dưới sụn ở phần đầu xương, hõm khớp. Phần xương đặc có thể thấy một số hốc nhỏ sáng hơn.
Phân loại giai đoạn Thoái hóa khớp trên X- quang theo Kellgren và Lawrence (1987)
Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương.
Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ
Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa
Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn.
– Chụp cắt lớp vi tính khớp gối (CT scanner)
Cho phép chẩn đoán chính xác hơn những tổn thương rất nhỏ của sụn khớp và phần xương dưới sụn mà trên Xquang thường quy có thể không phát hiện thấy. Trên thức tế, cũng không thật cần thiết với mục đích chẩn đoán.
– Nội soi khớp
Phương pháp này có thể quan sát những tổn thương thoái hoá của sụn khớp ở các mức độ khác nhau, đồng thời có thể kết hợp điều trị được xác nhận là rất có hiệu quả.
– Các xét nghiệm khác
+ Xét nghiệm máu và sinh hoá: hầu như không có gì thay đổi. Số lượng bạch cầu và máu lắng tăng nhẹ trong Thoái hóa khớp có phản ứng viêm.
+ Dịch khớp vàng, độ nhớt bình thường hoặc giảm nhẹ, có 100-200 tế bào/1mm3, 50% là bạch cầu đa nhân trung tính, không có tế bào hình nho, lượng protein, mucin và bổ thể bình thường. Phản ứng tìm yếu tố dạng thấp, tinh thể u rát âm tính.
Tóm lại các xét nghiệm cơ bản phải bình thường. Nếu có bất thường phải tìm nguyên nhân khác. Chẩn đoán thoái hoá khớp là chẩn đoán loại trừ.
Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối
Cho đến nay, đã có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp như:
+ Tiêu chuẩn Lequesne(1984)
+ Tiêu chuẩn ACR (1986)
+ Tiêu chuẩn ACR (1991)
Trong các tiêu chuẩn trên thì tiêu chuẩn ACR năm 1991 được cho là phù hợp nhất với điều kiện Việt Nam, vì tiêu chuẩn ACR 1991 cho phép chọn bệnh nhân từ khi mới bắt đầu có triệu chứng Thoái hóa khớp gối nên Ýt bỏ sót bệnh nhân so với ACR 1986, triệu chứng trong tiêu chuẩn ACR 1991 ít hơn nên dễ sử dụng hơn, quan trọng nhất là độ nhạy của tiêu chuẩn ACR 1991 cao hơn tiêu chuẩn ACR 1986 và tiêu chuẩn Lequesne.
Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) 1991.
| Xquang và xét nghiệm | Lâm sàng |
| 1. Đau khớp gối2. Gai xương ở rìa khớp (X quang)3. Dịch khớp là dịch thoái hóa4. Tuổi ≥40
5. Cứng khớp dưới 30 phút 6. Lạo xạo khi cử động |
1. Đau khớp2. Lạo xạo khi cử động3. Cứng khớp dưới 30 phút4. Tuổi ≥38
5. Sờ thấy phì đại xương |
| Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2 hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6 | Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5 |
| Độ nhạy < 94%, Độ đặc hiệu > 88% | Độ nhạy < 94%, Độ đặc hiệu > 88% |
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2 hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5
Độ nhạy < 94%, Độ đặc hiệu > 88%
Độ nhạy < 94%, Độ đặc hiệu > 88%
2.7. Điều trị thoái hoá khớp gối
Trong Thoái hóa khớp khi dịch khớp còn bình thường, bệnh nhân có thể không đau, không phải điều trị. Khi sụn khớp bị huỷ hoại nhiều và dịch khớp có biểu hiện viêm thì bệnh nhân có đau. Có nghiên cứu chỉ ra rằng có sự liên quan giữa đau khớp với sự giảm dịch khớp.
Điều trị Thoái hóa khớp gối bao gồm nhiều phương pháp tuỳ thuộc vào diễn biến và giai đoạn của thoái hoá , bao gồm dùng thuốc, chế độ luyện tập, sinh hoạt.
Điều trị Thoái hóa khớp gối dựa trên nguyên tắc.
– Làm chậm quá trình huỷ hoại khớp, ngăn sự thoái hoá sụn khớp.
– Giảm đau, duy trì khả năng vận động và tối thiểu hoá sự tàn phế.
Điều trị nội khoa
– Dùng thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh.
+ Thuốc giảm đau:
Nhóm thuốc giảm đau cũng có nhiều tác dụng phụ như độc cho gan (huỷ hoại tế bào gan cấp khi dùng liều cao), thận. Nhưng qua nghiên cứu nó Ýt độc với dạ dày và thận hơn so với thuốc chống viêm không steroid .
Hiện nay hay dùng nhóm paracetamol: paracetamol 1-2g/ngày hoặc Efferalgan Codein 2-4 viên/ngày.
+ Thuốc chống viêm không Steroid (CVKS):
Việc sử dụng thuốc CVKS kéo dài cho những bệnh nhân Thoái hóa khớp thường làm tăng tác dụng phụ và các biến chứng, do những bệnh nhân Thoái hóa khớp thường là những người cao tuổi, mà người cao tuổi thường hay bị các bệnh mạn tính khác kèm theo như: tăng huyết áp, tim mạch, tiểu đường
Hiện nay có các thuốc chống viêm không Steroid mới, dựa trên cơ chế ức chế chọn lọc men đồng dạng COX-2 do đó giảm thiểu tác dụng trên thận và đường tiêu hoá, dung nạp tốt cho người có tuổi như Mobic (Meloxicam) 7,5 – 15mg/ngày.
+ Corticosteroid: Tác dụng tiêm Corticoid tại khớp chỉ có tác dụng tạm thời làm giảm mạnh các triệu chứng trong vài tuần nhưng không có tác dụng lâu dài
Tiêm Corticoid tại khớp có thể làm tổn thương sụn khớp, teo cơ, phì đại tổ chức dưới da, teo tổ chức ở dưới da có thể là nguồn gốc sinh chồi xương, nếu tiêm hàng tuần sẽ gây ra thoái hoá sụn khớp.
+ Thuốc dùng ngoài da .
Vì các thuốc dùng đường toàn thân có nhiều tác dụng phụ nên dùng thuốc tại chỗ đang được ưa dùng rộng rãi. Các thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát thấy thuốc dùng ngoài da có tác dụng giảm đau đặc biệt trong Thoái hóa khớp gối và khớp háng.
Hiện nay có rất nhiều các loại thuốc dùng ngoài rất đa dạng, phong phú như: Voltarel Emugel, Profenid gel, Gendene, Salonpas…
– Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm.
Là mét nhóm thuốc điều trị mới, không đạt hiệu quả tức thì mà sau một thời gian dài (trung bình 2 tháng) và hiệu quả này được duy trì cả sau khi ngừng điều trị (sau vài tuần đến 2-3 tháng). Các thuốc này được dung nạp tốt, dường như không có tác dụng phụ nào.
Một số thuốc điều trị triệu chứng Thoái hóa khớp tác dụng chậm đang được sử dụng:
+ Acid hyaluronic (AH) tiêm nội khớp: Hyalgan 20mg, Hylane F20…
+ Thuốc ức chế men tiêu sụn: Chondrosulf 400mg, Struectum 250mg…
+ Thuốc có tác dụng ngăn chặn sự thoái hoá sụn: Piasclendine
+ Ức chế men tiêu protein: Glucosamin Sulfate
– Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng
Vật lý trị liệu có tác dụng giảm đau tốt, chữa tư thế xấu và dinh dưỡng các cơ cạnh khớp, điều trị các đau gân và kết hợp. Có các phương pháp sau:
+ Nhiệt trị liệu (nhiệt nóng) gồm hồng ngoại, đắp parafin, tắm suối khoáng, tắm bùn, siêu âm, sóng ngắn, vi sóng…
+ Điện dẫn thuốc (điện phân).
+ Siêu âm dẫn thuốc
+ Vận động: bao gồm các bài tập với mục đích duy trì tầm vận động khớp, làm mạnh cơ, phòng chống teo cơ, cứng khớp, thoái hoá khớp …
Điều trị ngoại khoa
– Điều trị dưới nội soi khớp đơn thuần trong giai đoạn sớm hoặc phối hợp nạo những phần bị tổn thương, cắt màng hoạt dịch bị viêm từng phần, tẩy gai xương, rửa khớp, lấy dị vật trong khớp.
– Phẫu thuật:
+ Chỉ định trong các trường hợp hạn chế chức năng nhiều hoặc đau khớp không đáp ứng điều trị nội khoa.
+ Phương pháp: chêm lại sụn khớp, gọt dũa xương để sửa chữa các khớp, thay một phần hoặc toàn bộ khớp hoặc ghép sụn, cấy tế bào sụn tự thân, thay khớp giả.
