Nhận định chung
Forcefs là một dụng cụ sản khoa để giữ chắc lấy đầu thai nhi để kéo cho ngôi thai sổ ra ngoài theo một cơ chế gần như tự nhiên, đúng như cơ chế của cuộc chuyển dạ đẻ: quay trước hay quay sau, cúi hay ngửa, xuống hay sổ, giúp cho cuộc chuyển dạ kết thúc nhanh chóng, bảo vệ quyền lợi của người mẹ và thai nhi.
Forcefs ra đời từ khoảng thế kỷ XVII đến giữa thế kỷ XIX, đã có những cải tiến quan trọng về cấu tạo, thực hành thủ thuật nhằm làm giảm bớt nguy cơ khi sử dụng forcefs. Cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX, việc sử dụng forcefs đạt được những tiến bộ đáng kể, chỉ định forcefs trở nên rộng rãi hơn để giải quyết những trường hợp đẻ khó và cũng đã xảy ra nhiều biến chứng cho cả mẹ và con.
Giữa thế kỷ XX, cùng với sự phát triển của gây mê hồi sức và sự phát sinh ra kháng sinh, phẫu thuật mổ lấy thai mở rộng và có giác hút thì phạm vi sử dụng forcefs ngày càng thu hẹp với những chỉ định nhất định.
Mô tả dụng cụ
Forcefs bao gồm hai cành tách biệt nhau gọi là cành trái và cành phải và gọi là cành trái hay cành phải tuỳ thuộc nó sẽ được đặt vào bên trái hay bên phải của người mẹ. Hai cành được khớp với nhau bởi một khoá. Khoá có thế là khoá trượt (Kjelland) hoặc khoá chéo (Simpson) hoặc khoá ốc vít (Tarnier), hoặc hai cành không khớp với nhau mà chỉ dùng chốt ngang (Suzor). Mỗi cành gồm có 3 phần là cán thân và thìa. Phần thìa có thể có cửa sổ hoặc không thế là cửa số giả. Mỗi forcefs đều có hai độ cong chính: độ cong đầu và độ cong chậu, tương ứng với độ cong của đầu thai nhi và độ cong của xương chậu. Nhờ có hai độ cong này mà ta có thể hướng được forcefs khi sử dụng. Tuỳ theo từng loại forcefs mà các độ cong này thay đổi (cong nhiều hay cong ít). Ngoài hai độ cong trên còn có thể có độ cong tầng sinh môn đối với một số loại forcefs (Piper, Tarnier).
Tuỳ theo cấu trúc mà phân làm nhiều loại khác nhau nhưng có thể chia ra làm hai loại chính: nhóm forcefs cổ điển như forcefs Simpson… và nhóm forcefs chuyên biệt như forcefs Kjelland, Barton, Piper, Suzor.
Tác dụng của forcefs
Tác dụng của forcefs là cặp và kéo đầu thai nhi mà không gây chấn thương trong khi đảm bảo được những chuyến động sinh lý bình thường. Chính vì vậy mà forcefs – một dụng cụ giữ không chỉ được coi như là một dụng cụ đế kéo mà còn giúp cho quay đầu, giúp cho đầu cúi và nghiêng. Ngôi thai xuống thấp thì cần tác dụng cặp và kéo.
Cặp
Cặp tốt và lý tưởng nhất là khi forcefs vừa cặp chặt ngôi thai vừa bảo vệ được ngôi thai mà không nguy hiếm cho thai và người mẹ. Tuỳ theo loại ngôi mà ta có các cặp khác nhau.
Cặp trong ngôi chỏm: có hai cách cặp:
Cặp đối xứng là cách cặp lý tưởng, thường ngôi thai cúi tốt hai thìa ôm hai bướu đỉnh, hướng theo đường kính chẩm cằm một bờ thìa ở trưóc vành tay, một bờ thìa ở đuôi mắt. cửa sổ thìa tương ứng xương đỉnh và xương gò má, gốc của thìa ở chẩm còn đầu của thìa ở trên cằm.
Cặp không đối xứng: một thìa ở trên xương trán, một thìa ở trên xương chũm ta còn gọi là cặp kiểu trán chũm, nhưng kiểu này nguy hiếm cho thai vì dễ tổn thương mắt, thường cặp cho kiểu thế ngang ngôi chỏm thế trái hoặc kiểu thế ngang ngôi chỏm thế phải.
Cặp ngôi mặt:
Cặp đối xứng theo đường kính cằm chẩm, đầu thìa ở chẩm, gốc thìa ở cằm.
Cặp ngôi ngược ở thì đầu hậu:
Cũng theo kiểu chẩm cằm. Trong khi cặp cần chú ý bảo vệ người mẹ. Bảo vệ tốt nhất là đường cong của cành forcefs phải song song với xương cùng, cụt, nghĩa là khóp vói trục của tiểu khung. Thìa càng to thì càng tốt cho thai, song đối vói người mẹ thì càng nguy hiểm, dễ gây tổn thương phần mềm.
Kéo
Kéo tốt nhất là phải kéo theo cơ chế đẻ, nghĩa là phải đúng theo cơ chế xuống và sổ của thai. Như vậy sẽ ít nguy hiểm cho mẹ và thai. Nếu ngôi đã lọt nhưng còn cao thì phải kéo theo trục lọt của ngôi thai, nghĩa là kéo về phía chân của người đỡ đẻ.
Ngôi đã lọt thì kéo theo trục sổ, không cần chiều cong khung chậu và tàng sinh môn.
Hiện nay người ta chỉ dùng forcefs trong ngôi chỏm đã lọt thấp hoặc tối thiểu đầu cũng phải lọt trung bình. Kỹ thuật kéo phải kéo đều tay, từ từ, đúng theo trục xuống và sổ. Phải kéo bằng sức của các cơ cẳng tay, tuyệt đối không được kéo bằng sức của cả thân người.
Tác dụng khác của forcefs
Ngoài hai tác dụng chính là cặp và kéo, trước đây người ta còn cho rằng còn có tác dụng khác như quay, cúi, ngửa, nghiêng.
Quay: trong 3 tác động thì tác động quay là động tác người ta đòi hỏi forcefs nhiều nhất. Đối với ngôi chỏm có hai kiểu sổ là chẩm vệ và chẩm cùng, nhưng số chấm cùng tốt hơn nên người ta thường quay về chẩm vệ. Với ngôi mặt chỉ có một kiêu sô là căm vệ nên chỉ được quay về cằm vệ như vậy sẽ phải quay 45° hoặc 135°.
Nguyên tắc cơ bản của thìa forcefs phải quay xung quanh trục của nó cùng vói đầu thai. Như vậy cán forcefs phải quay một vòng rất rộng. Nếu thìa quay theo trục của cán forcefs, nghĩa là cầm chuôi mà vặn theo kiểu vặn chìa khoá, thìa sẽ quay rất rộng và gây tổn thương rộng cho mẹ. Phải kéo cho đầu xuống thấp, cho đâu tỳ vào tâng sinh môn phông lên rôi đây chuôi forcefs lên trên, sau đó quay rộng từ trên xuống dưới.
Cúi hay ngửa: trong ngôi chỏm và ngôi mặt thưòng gặp kiêu thê sau nên cúi hoặc ngửa không tốt, do đó dù ngôi có lọt thì xuống quay số cũng khó. Muốn thực hiện được thì khi đặt forcefs thìa phải bám chặt vào đầu thai đê khi ta hạ cán thìa xuống thì đầu cũng cúi hoặc ngửa theo.
Nghiêng: chỉ đến khi sổ, hai bướu đỉnh đã đến gần âm hộ thì động tác làm nghiêng sẽ giúp cho từng bướu đỉnh một lần lượt số ra. Động tác này làm đồng thời với lúc ta tháo cành forcefs.
Điều kiện làm forcefs
Muốn làm forcefs mà không nguy hiểm cho thai và mẹ, ta phải tuân thủ theo các điều kiện sau đây:
Thai phải sống: thai sống là điều kiện tất yếu. Nếu thai đã chết thì phải huỷ thai vì nếu làm forcefs có thể gây chấn thương không đáng có cho mẹ.
Ngôi phải lọt trung bình hoặc thấp.
Phải là ngôi đẻ được đường dưới: ngôi thai phải là ngôi chỏm, ngôi mặt cằm trước hoặc đầu hậu trong ngôi mông.
Không có bất tương xứng giữa thai và khung chậu.
Cổ tử cung phải mở hết.
Ôi đã vỡ.
Bàng quang và trực tràng phải rỗng.
Chỉ định của forcefs
Chỉ định về phía mẹ
Mẹ rặn không chuyển: đây là chỉ định cổ điển chiếm đa số các trường hợp có chỉ định forcefs.
Doạ vỡ tử cung, ngôi đã lọt, cần lưu ý là nếu nghi ngờ vỡ tử cung thì phải mổ lây thai chứ không được làm forcefs.
Tử cung có sẹo mô lây thai cũ, sau khi làm forcefs xong phải kiểm soát tử cung.
Mẹ măc các bệnh nội khoa: bao gồm các bệnh hô hấp (hen phế quản, lao…), bệnh vê tim mạch (tăng huyêt áp, các bệnh van tim, suy tim…) forcefs trong trường hợp này nhằm tránh sự gắng sức của người mẹ có thể ảnh hưởng đến tính mạng của sản phụ.
Hội chứng sản giật, tiền sản giật.
Các bệnh nội tiết: Basedovv, đái tháo đường.
Chỉ định về phía con
Suy thai (hoặc có những biến động về tim thai). Tuy nhiên cần nhớ rằng khi đầu thai vào trong tiểu khung thì tim thai thường chậm do đầu thai bị ép trong khung chậu.
Ngôi thai cúi không tốt hoặc ngửa không tốt.
Ngôi ngừng quay ở kiểu thế ngang hoặc kiểu thế sau.
Kỹ thuật đặt forcefs
Trong kỹ thuật đặt forcefs có hai vấn đề quan trọng là chuẩn bị và đặt forcefs chính thức. Có chuẩn bị tốt thì mới hạn chế được các sai sót và đảm bảo an toàn cho mẹ và con.
Chuẩn bị
Chuẩn bị sản phụ trước khi làm thủ thuật:
Cần giải thích cho sản phụ và gia đình là phải làm forcefs và tại sao phải làm forcefs.
Sản phụ nằm tư thế phụ khoa, mông chạm vào mép bàn.
Vệ sinh.
Cạo lông mu.
Sát khuẩn âm hộ, âm đạo, trải săng vô khuẩn như trong phẫu thuật.
Thông đái.
Giảm đau cho sản phụ.
Đe tránh các phản xạ thần kinh và giảm đau cho sản phụ. Nên gây mê nhẹ hoặc gây tê ngoài màng cứng, cần đảm bảo cho tầng sinh môn đã được giảm đau đủ nếu không cần phải bổ sung bằng gây tê tại chỗ nơi sẽ cắt tầng sinh môn. Nếu ngôi đã xuống thấp, sản phụ hợp tác, có thể chỉ cần gây tê tại tầng sinh môn ỏ thần kinh thẹn trong và gây tê nơi sẽ cắt tầng sinh môn.
Người làm thủ thuật cần làm gì trước khi đặt forcefs:
Báo cáo bác sỹ gây mê nếu thấy cần thiết phải gây mê.
Báo cáo bác sỹ sơ sinh như có suy thai, thai non tháng.
Rửa tay, sát khuẩn như trong phẫu thuật,
Mặc áo, đội mũ, đeo khâu trang vô khuân.
Xác định lại ngôi thế, kiểu thế, độ lọt và các điều kiện của forcefs.
Chọn dụng cụ phù hợp độ lọt, kiểu thế và thói quen của người làm.
Chuẩn bị dụng cụ:
Cần có một bàn để sẵn forcefs, kéo cắt tầng sinh môn, kẹp, gạc, kim chỉ. ..
Dụng cụ và các phương tiện hồi sức sơ sinh.
Kỹ thuật đặt forcefs
Khi đặt forcefs cần phải bình tĩnh, không hấp tấp vội vàng, thai nhi chịu đựng tình trạng thiếu oxy tốt hơn là chịu đựng tình trạng chấn thương.
Thì 1:
Kiểm tra lại lần cuối cùng ngôi thế, tìm các thóp, các rãnh khớp.
Xác định lại lần nữa các điều kiện đặt, nếu đủ điều kiện mới được đặt.
Thì 2:
Đặt hai cành forcefs: cành đầu tiên phải là cành sau, nghĩa là cành ở hõm xương cùng vì đó là nơi rộng nhất. Cho cả bàn tay hay 4 ngón tay vào âm đạo để tìm các mốc và tai thai nhi và hướng cho thìa forcefs vào, lý tưởng nhất là đặt theo hướng chẩm cằm, qua bướu đỉnh xuống má và cằm, chú ý không đặt vào cố tử cung và âm đạo. Có ba cách cầm cành forcefs:
Cầm cán như cầm dao găm.
Cầm như cầm “ắc sê” của vĩ cầm.
Cầm cán như cầm bút.
Để cành thẳng góc âm hộ, cho thìa vào theo bàn tay hướng dần gốc thìa ở ngang tầm mắt. Khi đặt xong cành thứ nhất thì giao cho người phụ giữ để cành forcefs không thay đôi vị trí. Tiêp đó đặt cành thứ hai, tức là cành trước, thường là dễ hơn. Với 4 hay 2 ngón tay hướng cành thứ hai vào vị trí để có thể khớp với cành thứ nhất. Nếu thấy khó khớp cành thì phải rút ra đặt lại không nên cố gắng khớp cành vì như vậy có thể làm sang chấn cho thai nhi. Tuyệt đối không thay đoi vị trí cành thứ nhất.
Đối với các ngôi lọt theo đường kính chéo trái ta đặt cành trái trước, đối các ngôi lọt theo đường kính chéo phải thì đặt cành phải trước.
Thì 3:
Kiểm tra lại cách đặt đã đạt được các yêu cầu: đặt đúng kiểu đã dự định qua các diêm mốc, không đặt vào các phần mềm, các cành không kênh.
Thì 4:
Khớp và kéo: khớp hai cành với nhau sau đó lắp bộ phận kéo (nếu là forcefs Tarnier), lắp chốt ngang (nếu là forcefs Suzor)… tuỳ từng loại forcefs. cần kéo từ từ bằng sức của cang tay kéo theo trục của ống đẻ.
Thì 5:
Tháo vít và tháo cành.
Khi đầu đã thập thò ở âm hộ hai bướu đỉnh sắp sổ thì lần lượt tháo vít chốt và tháo cành, lấy cành phải ra trước, vuốt cành theo chiều cong của đầu vừa để không gây sang chấn vừa để lách từng bướu đỉnh ra một, sau đó cho thai nhi sổ ra như đỡ đẻ bình thường.
Về cắt tầng sinh môn là việc làm thường xuyên, cắt tàng sinh môn một cách hệ thống khi forcefs những kiểu thế sau hoặc người con so. cắt tầng sinh môn tốt nhất khi tầng sinh môn phồng căng mũi kéo nằm ngang hướng về phía ụ ngồi.
Sau khi sổ thai, sổ rau nên xem lại xem có bị sang chấn không, kiểm tra lại cổ tử cung, âm đạo, âm hộ, đề phòng bỏ sót các thương tổn phần mềm gây chảy máu kéo dài.
Cách đặt cụ thể đối từng kiểu thế
Chẩm vệ: đặt đơn giản và dễ nhất
Thì 1:
Khám và kiểm tra thấy đường khớp lưỡng đỉnh nằm dọc. Thóp sau và xương chẩm nằm ngay sát dưới khớp vệ.
Thì 2:
Đặt cành forcefs cho hai ngón tay vào phía bên trái âm hộ để hướng dần thìa forcefs vào, tay trái cầm cành trái sau khi đã xoa dâu vào lưng thìa, đặt thăng góc với mép sau âm hộ ở vị trí 5 giờ, đầu thìa áp vào lòng bàn tay phải từ từ hạ
Cán thìa cho đầu thìa lên vị trí 3 giờ trong khi đó người phụ giữ cành ở nguyên vị trí, đặt cành phải ở vị trí 7 giờ và từ từ hạ cán xuống cho đầu cành ở vị trí 9 giờ. Cả hai thìa phải áp vào bướu đỉnh, má và cằm.
Chẩm cùng
Thì 1:
Khám thấy rãnh lưỡng đỉnh ở giữa, thóp sau và xương chẩm ở sau, hai xương đỉnh hai bên, mặt thai ở phía sau khớp mu.
Thì 2:
Đặt hai cành forcefs, đặt như kiểu thế chẩm mu song khó hơn vì chẩm của thai nhi cản trở lối vào của hai thìa. Chiều cong chậu sẽ ở về phía mặt thai.
Thì3:
Kiểm tra lại cành forcefs.
Thì4:
Khớp hai thìa với nhau và kéo.
Có hai cách kéo: hoặc kéo theo chẩm cùng khi đã cắt tầng sinh môn ở hai bên, kéo cho đến khi gốc mũi tỳ vào khớp mu, nâng cán lên cho số từ từ thóp trước, rồi thóp sau, chờ thóp sau tỳ vào xương cùng sau đó hạ cán xuống cho tiếp tục sổ mặt; hoặc quay 180°: phải quay rộng vòng cán của cành forcefs theo trục của thìa sau lúc quay thành chấm mu thì tháo ra đặt lại theo kiểu chấm mu. Thường là khó khăn.
Thì 5:
Tháo và kiểm tra lại cổ tử cung tầng sinh môn vì dễ rách.
Chẩm trong tiểu khung
Khi ngôi đã lọt trung bình chưa xuống sâu và chưa quay thường có các ngôi và kiểu thế sau:
Chẩm chậu trái trước:
Thì 1: Khám thấy đường khớp lưỡng đỉnh nằm theo đường kính chéo trái của người mẹ, thóp sau ở sau dải chậu lược trái.
Thì 2: Đặt cành forcefs.
Đặt cành trái trước, đặt theo lòng bàn tay phải vào vị trí 5 giờ, phía sau bên trái âm đạo thai phụ và cố định cành trái ở đó. Đặt cành phải theo lòng bàn tay trái ở vị trí 7 giờ rồi quay thìa nửa vòng từ dưới lên trên tới vị trí đối xứng với thìa trái ở vị trí 10 giờ.
Thì 3: Kiểm tra lại xem vị trí đã đúng chưa, kinh nghiệm khi đặt cành 2 bao giờ cũng khó hơn.
Thì 4: Khớp cành và kéo xuống đến tầng sinh môn thì quay 45° theo chiều ngược kim đồng hồ để ngôi quay về chẩm mu rồi kéo thẳng.
Thì 5: Tháo cành đó kiểm tra lại thai nhi và mẹ.
Chẩm chậu phải sau:
Thì 1: Khám thấy rãnh lưỡng đỉnh tương ứng với đường kính chéo trái của mẹ, thóp sau ở vị trí 7-8 giờ.
Thì 2: Đặt forcefs, đặt thìa trái trước, đặt ở vị trí 5 giờ, thìa phải đặt sau, đặt ở vị trí 10 giờ, thưòng thìa thứ hai đặt khó khăn hơn.
Thì 3: Kiểm tra lại cách đặt.
Thì 4: Khớp cành vào kéo, kéo cho chẩm xuống để làm căng tầng sinh môn, quay theo chiều kim đồng hồ (135°) chuyển thành chẩm mu. Quay xong hai cành forcefs sẽ úp xuống nên phải tháo ra để đặt lại theo kiểu chẩm mu.
Thì 5: Tháo cành sau đó đỡ thai và kiểm tra lại thai và người mẹ.
Chẩm chậu phải trước và chẩm chậu trái sau:
Trong hai kiểu này rãnh lưỡng đỉnh nằm theo đường kính chéo phải. Cành đặt trước là cành phải, sau đó đặt cành trái. Khi khớp hai cành với nhau phải nâng cành phải lên trên và hạ cành trái xuống dưới nên hay gặp khó khăn và dễ sang chấn cho con.
Chẩm chậu phải ngang và chậm chậu trái ngang:
Phải lắp hai thìa ở tư thế không đối xứng chẩm trán. Đối chẩm chậu phải ngang thì đặt thìa trái trước thìa phải sau. Còn đối chẩm chậu trái ngang thì đặt thìa phải trước thìa trái sau. Nếu kiểu thế đã quay ra trước thì phải đặt như kiểu thế trước dù đặt chẩm chậu trái ngang hay chẩm chậu phải ngang đều quay 90° để chuyển thành chẩm mu.
Các ngôi khác
Ngôi mặt
Cằm trước: lắp và đặt forcefs tương đối dễ. Sau khi lắp xong cần đẩy vòm mồm xuống dưới cho đầu ngửa thật tốt trước khi kéo, như vậy mới xuống và sỗ dễ.
Cằm sau: chỉ đặt forcefs khi nào thấy dễ dàng và thai nhỏ, trước khi kéo phải quay về cằm trước rồi tiến hành như trên. Đó là mặt lý thuyết trên thực tế ngôi mặt cằm sau không thể đẻ được.
Ngôi ngược đầu hậu
Đẻ lấy đầu hậu người ta áp dụng thủ thuật Bratch hoặc Mauriceau. Nếu đã dùng phương pháp này mà không được thì buộc phải dùng forcefs thì cũng khó lấy đầu hậu được thực hiện ra đây cũng chỉ là một trưòng hợp huỷ thai trá hình. Hiện nay có quan điểm là không nên làm forcefs mà nên mổ lấy thai khi ngôi ngược mắc đầu hậu.
Nếu tình thế bắt buộc phải làm forcefs thì:
Cắt tầng sinh môn trước.
Làm thủ thuật Mauriceau trước cho đầu quay về chẩm vệ.
Cầm hai chân thai nhi nhấc cao lên và giao cho người phụ giữ.
Đặt forcefs, đặt cành trái trước cành phải sau rồi khớp hai cành.
Không tháo forcefs khi đầu chưa sổ mà dùng forcefs cho đầu sổ từ từ.
Tai biến
Tổn thương cho người mẹ
Chấn thương đường sinh dục:
Rách tầng sinh môn, âm hộ âm đạo, túi cùng nhất là trong kiểu thế khó như châm cùng.
Rách cổ tử cung.
Vỡ tử cung.
Rò bàng quang âm đạo trực tràng.
Giãn khớp mu.
Chảy máu.
Sốc.
Hậu quả có thể đưa đến tử vong mẹ nếu không giải quyết tốt.
Tổn thương cho thai nhi
Tụ máu vùng đầu: do tụ máu dưới màng xương. Khối máu tụ sẽ tự tiêu đi trong vài tuần.
Tổn thương mắt: chảy máu kết mạc, trầy xước mi mắt, lồi mắt.
Vỡ xương sọ:
Vỡ xương sọ không lún xương sẽ khỏi tự nhiên.
Vỡ xương sọ cành tươi có lún xương bắt buộc phải làm Scanner tìm máu tụ dưới màng cứng hoặc giập não tại chỗ. Mặc dù các vết lún xương nhỏ có thể khỏi tự nhiên nhưng ngày này có thể phẫu thuật trong tuần lễ đầu.
Chảy máu trong sọ:
Tụ máu vùng hố sau: xuất hiện sau giai đoạn tiềm tàng 12 giờ có thể sau 5 đến 8 ngày. Dựa vào các dấu hiệu không đặc hiệu: khóc yếu, trương lực cơ giảm hoặc tăng trương lực cơ, rung giật nhãn cầu, co giật, liệt thần kinh sọ, thóp phồng, tăng chu đầu, nhịp thở không đều, ngừng thở, nhịp tim chậm, truy mạch.
Tụ máu ngoài màng cứng: do tổn thương động mạch màng não giữa hoặc xoang tĩnh mạch lớn do vỡ xương thái dương.
Triệu chứng tăng trương lực cơ, thóp phồng, siêu âm qua thóp hoặc Scanner giúp cho chẩn đoán. Điều trị bằng phẫu thuật.
Tụ máu dưới màng cứng: tụ máu dưới màng cứng vùng thái dương không có triệu chứng hoặc biểu hiện bằng co giật kèm theo dấu hiệu thần kinh khu trú. Tụ máu vùng nền não, chèn ép thân não biểu hiện co giật, đồng tử không đều, hôn mê… chấn đoán bằng siêu âm, chụp Scanner.
Điều trị dẫn lưu.
Tụ máu trong não.
Liệt mặt ngoại biên: liệt dây thần kinh VII.
Tổn thương tuỷ.
Kết luận
Forcefs là một dụng cụ cần thiết trong sản khoa, song thủ thuật còn có thể gây nhiêu tai biên cho mẹ, cho thai. Vì vậy muốn đảm bảo cho mẹ và con được an toàn, cần phải:
Nắm vững các điều kiện và kỹ thuật đặt forcefs.
Chỉ làm forcefs khi đầu đã lọt trung bình hoặc thấp.
Chuẩn bị cho mẹ cho thai và cho người thầy thuốc thật tốt.
Sau khi làm, đôi với trường hợp có sẹo mổ đẻ cũ cần phải kiểm soát tử cung.
Các trường hợp khác cần phải kiểm tra lại cổ tử cung cùng đồ, âm đạo, âm hộ, tầng sinh môn.
Kiểm tra thai nhi.
